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事故调查和风险评估研讨会 尼克·哈迪 总工程师 采矿工程师 事故调查 仓库事故 C:\Users\Nick\Videos\Fork Lift Accident -- Its fun to be a human.avi 事故调查 仓库事故 什么地方出了错？ 很容易责怪叉车操作员倒进第一机架——我们可以责怪他并对其进行惩戒，但这不解决根本原因，有许多因素需要考虑。 事故调查 需考虑的仓库事故因素 1.卡车——卡车是否保持良好状态且所有控制装置工作正常？驾驶室地板上是否没有障碍物？ 2.工作制度——这个区域是否需要必须相互转动进行操作的两个叉车、通道地板上的四个货盘以及架子角落的垃圾？ 3.机架——机架是否正确组装、经过检验并适合于荷载？（货物存储荷载和外加荷载） 4.环境——照明是否适当？地板条件和布局是否也是因素之一？一个因素如卡车的排放是否本应该成为原因之一？ 5.机器的能见度是否是因素之一吗？——能见度辅助设备有帮助吗？ 6.操作员——操作员是否经过培训并获得授权？操作员是否适合进行工作？操作员是否穿戴正确的个人防护设备？ 可能只有一个简单的原因（例如刹车不起作用）或可能有许多因素相结合从而造成事故。也许是所有的物理项目和系统项目符合程序而原因是人为因素。 影响人为失误的因素 行为 态度 无知 恐惧 不切实际的规则和程序。 设备不正确 系统故障 标准较差