下咽癌.规培.pptVIP

* 下咽癌(hypopharyngeal carcinoma) 解 剖 下咽亦称喉咽。位于喉的后方，会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，相当于第三（第四）至第六颈椎。其上分较宽，下分较窄。 上与口咽相连，下与食管相接。分为三个区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。 （下咽上区较少被提及） 咽食管交界（环后区）： 从杓状软骨水平到环状软骨下缘，构成下咽前壁 梨状窝区： 从舌会皱襞到食管上口。外侧为甲状软骨、甲舌膜，内侧为杓会皱襞、杓状软骨及环状软骨的下咽面。上部：膜部，漏斗状，甲舌膜—杓会厌皱襞；下部：软骨间部，甲状舌骨板---环状软骨板 咽后壁区： 从舌骨上缘（会厌谷底）到环状软骨下缘，从一侧梨状窝尖到另一侧 鼻咽nasopharynx 口咽oropharynx喉咽hypopharynx 后壁分别平第1～2、第2～3、第3～6颈椎。 梨状窝 环后隙 梨状窝 环后间隙：两侧梨状窝之间与环状软骨板后方的间隙。CT上判断下咽癌。 椎前间隙：椎体与椎前筋膜之间 咽后间隙：椎前筋膜与颊咽筋膜之间，颅底---上纵膈， 咽后淋巴结 声门旁隙：甲状软骨板和甲杓肌 发病率 下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~2.5% 男性发病率为0.11／10万，女性发病率为0.04／10万 梨状窝60%~70% 咽后壁25%~30% 环后区5%~10% 致病因素 吸烟和饮酒是重要的发病原因，96%、93%。 下咽癌下部分与营养不良、贫血，如缺乏维生素C和铁有关，环后癌，国外。 病理类型 95% 以上为鳞癌，其他包括腺鳞癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等 多数肿瘤无明显角化或上皮发育不成熟，40%的下咽癌为分化好的肿瘤 淋巴引流 下咽浆膜层淋巴管网→咽侧壁→咽旁→二腹肌下、 上中颈V链LN 副神经链、咽后LN 环后区 梨状窝尖部—→气管、食管旁L N和锁骨上LN 咽壁下份 神经： 喉上神经经梨状窝的前壁和底部，在粘膜下形成一斜向内下行走的襞，称喉上神经襞。 喉返神经：环甲关节后方入喉 临床表现 症 状 咽部异物感：常为首发症状 吞咽疼痛：常为首发症状 颈部肿块：常为首发症状 咳嗽或呛咳：晚期 吞咽困难：晚期 声音嘶哑：晚期 梨状窝癌 最多见内侧壁 早期表现是咽部异物感，唾液储留，以后出现声嘶或呼吸困难等 扩散： 向外：穿过（绕过）甲状软骨、环甲膜--甲状腺、喉外软组织 向内：粘膜下，经咽后壁、杓后区--对侧梨状窝、环杓关节；前壁和内侧壁癌侵及声门旁隙、喉部 向上：侵入舌根、扁桃体 向下：梨状窝尖、颈段食管 向后：环后区 晚期：梨状窝三壁、下咽后壁、对侧梨状窝、甲状软骨、甲状腺、颈部软组织、食管均可受累； 一般会厌前间隙受累不常见。 声带固定： 喉内肌肉（环杓后、环杓侧、杓、甲杓、环甲肌）、环杓关节、喉返神经 梨状窝癌 颈淋巴结转移75%，双颈转移10%~20%，咽后LM40% T1~T2期颈转移60%，T3~T4期为84% 尖部病变倾向隐性甲状腺和气管旁LM 远转率为20% 咽后壁癌 早期出现吞咽困难 肿瘤边界不清，易上下扩散 扩散：沿咽后壁向上：口咽、鼻咽；向下：环后区；向后：颈椎；较少环形扩散即累及侧壁 颈LM为60%，双颈LM60% 早期出现中颈和咽后LM，咽后LM为50%。 远转率为30% 环后区癌 早期有咽痛和吞咽困难，以后呼吸困难和声嘶 易侵及食管 扩散：向前：环杓后肌、环状软骨；向外：梨状窝； 颈转移40%，常见气管旁和下颈转移，易出现隐性甲状腺和气管旁淋巴结转移 诊 断 下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。 临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。 颈淋巴结检查 影像学检查： CT/MRI由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位，有助于临床TNM分期； 超声检查 病理活检：明确诊断 鉴别诊断 由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纤维肉瘤等。 对于隐匿型的下咽癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。 TNM分期