问诊内容与问题和诊断意义等归纳总结(诊断学).docVIP

. . 问诊内容及问题归纳 一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 主诉：症状加时间 促使其就诊的最主要原因及持续时间；主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间 记录主诉应简明，应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于 不超过20个字 现病史：（具体各项见后面归纳） 起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的？每次大概持续了多久？总体持续多长时间了？发作得比较快还是比较缓慢？ 主要症状的特点：包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等 病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现 伴随症状 诊治经过： 之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？（诊断结果）有没有开药？具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗？药吃了多久了？有没有感觉好转？（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检查？检查的结果是什么？ 病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。 E.g.：这段时间精神状况怎样？体力怎样？疲劳还是？？胃口怎样？吃得多吗？睡眠质量如何？大小便还正常吧？ 既往史： 我已经了解你这次的病情，现在我问问你过去的身体情况好吗？ 您过去身体怎样？ 平素身体状况：良好、一般、较差 有没有得过传染病，如肺结核（具体联系实际情况）? 传染病史 以前有没有得过其他比较大的疾病？ 曾患疾病史 以前有没有做过手术或是有比较大的外伤？ 手术及外伤史 平时会不会对什么食物或是药物过敏？ 过敏史 有没有输过血？ 输血史 小的时候有没有打过预防针？（接种免疫） 预防免疫史 系统回顾：（非现病史涉及到的系统需问至少三个） 头颅五官 有无视力障碍（近视，远视等）、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶等 呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困难 循环系统 心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥 消化系统 食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸 泌尿生殖系统 腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒 造血系统 乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛 内分泌系统及代谢 食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经 肌肉骨骼系统 关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩 神经系统 头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常 精神状态 有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍 个人史 您出生在哪？那也是你长大的地方吧？后来有没有远离外出过？到其他地方读书或工作？ 有没有到过其他地方长住过？有没有去过一些流行病爆发之类的地方？（特别留意疫源地和地方病流行区） 您在哪里工作呢？哪里的工作条件怎样？平时会不会觉得工作压力大？您现在住的地方环境怎样？生活压力？ 有没有嗜烟（喜不喜欢抽烟）？ 几年，平均几支/日，有没有戒烟？约几年 有没有嗜酒（平时很喜欢喝酒）？ 几年，平均几两/日 有没有去看过泌尿科的医生？（询问不洁性交史的委婉问法） 婚育史 您结婚了吗？结婚几年了？您爱人几岁了？身体怎样？夫妻两人关系还和睦吧？有孩子吗？儿子？女儿？都是顺产的吧？多大了？身体健康吧？ 月经史 您几岁的时候第一次来月经？（初潮）多久来一次月经？每次持续几天？最近一次月经是什么时候？什么时候绝经？月经还正常吧？ 家族史 父母身体都还健康吧？多大岁数了？还有其他兄弟姐妹吗？身体怎样？家族里还有没有和你类似的疾病？家族有没有遗传病如高血压？ 发热 问诊问题 对应的问诊要点及意义 什么时候开始发热的？ 发热时间、季节 是一下子很快体温就升高还是慢慢地？ 起病情况（缓急） 刚开始发热的时候有没有探体温？多少度？发热持续有多久了？ 病程、程度（热度高低） 这几天体温都还是没变化吗？还是说有时候会升会降？ 频度（间歇性或持续性） 有没有出现畏寒, 寒战, 大汗,或盗汗（夜间出汗）？ 发热症状 有没有吃过什么药？（特别是——抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核等） 鉴别是否发热是由药物作用引起的 精神状况、食欲、体重、睡眠、大小便情况怎样？ 一般情况 有没有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉、关节肿痛？ 与发热联系较为密切的一般症状 9. 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史 感染、过敏等引起的发热 10.在哪里工作的