已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致-公共资源.DOC

PAGE2 / NUMPAGES14 附件5 企业报名册 已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价 药品挂网采购 企业报名册 [QHSRMZFXZFWHGGZYJYZX-2018-001] 企业名称： 企业报名册 药品生产企业递交报名材料目录 装订顺序 材料名称 材料要求 审核 1 企业报名册封面 2 企业基本信息情况表 3 法定代表人授权书 原件 4 拟挂网产品汇总表 原件 5 《企业法人营业执照》（正、副本） 清晰复印件 6 《药品生产许可证》（正、副本） 或《药品经营许可证》（正、副本） 清晰复印件 7 《GMP证书》 （进口药品国内总代理商提供《GSP证书》） 清晰复印件 8 生产企业设立的仅销售本公司药品的商业公司需提供药品生产企业出具的授权委托书 清晰复印件 9 进口药品国内总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明 清晰复印件 10 直接配送的企业提供符合GSP要求的仓储及配送方案，委托配送的企业需提供情况说明 原件 注：以上材料按上述顺序左胶装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位公章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。 审核人： 时间： 年 月 日 （此页打印在封面的反面） 企业报名册 企业基本信息情况表 企业名称 已有用户名 企业类型 有限责任公司□ 股份有限公司□ 中外合资企业□ 全民所有制企业□ 集体所有制企业□ 独资企业□ 组织机构代码（或统一社会信用代码） 详细地址 被授权人 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 单位电话 邮政编码 通信地址 省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） （村） 税务登记 证号 营 业 执 照 注 册 号（或统一社会信用代码） 法定代表人姓名 联系电话 经营范围 注册资金 发证时间 营业期限 （经营许可证) 生产许可证 许可证号 发证机关 生产（经营）范围 有效期 说明：1、本表作为挂网采购文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。 2、挂网企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。 企业报名册 已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购 法定代表人授权书 致：省政府行政服务和公共资源交易中心(省药品采购中心) 本授权书声明：位于 （企业地址）的 （企业名称）的 （法定代表人姓名）代表本企业授权 （被授权人姓名）为本企业的唯一合法代理人，就本企业生产的药品（具体见《拟挂网产品汇总表》）在已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购中进行挂网采购。并在整个挂网采购活动中，以本企业名义全权处理包括报名、递交生产企业和产品挂网资质材料，确认挂网相关信息，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本企业自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权期限为：2018年 月起至本次挂网药品采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。 法定代表人签字或盖章 联系电话 授权单位名称和盖章 被授权人签字或盖章 被授权人手机 代理人（被授权人）居民身份证复印件（正面） 代理人（被授权人） 居民身份证复印件（正面） 粘贴处 （加盖单位公章） 代理人（被授权人） 居民身份证复印件（反面） 粘贴处 （加盖单位公章） 企业报名册 拟挂网产品汇总表 生产企业产品数 个，第 页，共 页 序号 拟挂网药品目录序号 药品本位码 药品名称 剂型 规格 包装（转换系数） GMP证书 生产批件 生产企业 挂网企业 通用名 商品名 证书号 有效期 批准文号 有效期 1 2 3 4 说明：1、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写； 2、“剂型”根据需求目录填写，如“片剂、粉针剂、胶囊剂”等