医保付费改革方案设计教学案例.pptVIP

医保付费改革方案设计;（一）改革背景---医保体制弊端;（一）改革背景--职工医保异地安置人数多;（一）改革背景--职工医保异地安置分布 ; 组建成立市医疗保障基金管理中心。在全国率先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个医保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。该中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县(市)设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一执行落实。;三明市医疗保障基金管理中心服务大厅;1、药品限价采购与结算。 2、医疗服务价格谈判与确定。 3、“两定点”机构的审核与结算。 4、负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表。 5、负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及补充医疗保险的招、投标和日常监管。 6、负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理工作。;城镇职工基本医疗保险2010年实行全市统筹，城乡居民按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一服务经办流程、统一信息管理的要求，2013年5月份实行市级统筹，同年6月份实行城乡一体化，进一步调整和完善了城乡居民医保市级统筹实施方案，明确了全市不论城镇户籍、农村户籍的居民均参加城乡居民基本医疗保险。2015年3月，我市下发《三明市委 市政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》(明委发［2015］3号)规定自2015年4月1日起我市城镇职工医保、城乡居民医保执行统一的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准，实现“三统一”。 下一步将两套信息系统整合为一套系统。 ; 把医疗费用(总收入)增长率列入政府对公立医院院长的考核评价指标。即医保定点医院医疗费用总收入增长率作为院长年薪制考核办法的考核指标之一，要求公立医院医疗费用总收入年增长率控制在8%以内，增长率12%，此项不得分，增长率15%，取消该院院长的当年年薪薪酬。;（二）单病种付费制度　; 住院次均限额付费制度：从2014年1月1日起，根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差距，分别核定各家医院的次均住院总费用、次均门诊总费用定额标准，并纳入公立医院考核评价指标。超过定额标准的部分,基金不予支付，低于定额标准的部分按60%奖励给医院。 ;精神科住院病人，住院长间长，费用相对固定，根据医院等级和医疗水平的差距，分别核定各定点医疗机构精神科住院病人床日限额付费标准。根据精神科住院病人的实际床日数支付医保基金，超过限额部分医保基金不予支付。 ;三、医保联动改革设计 （一）医疗服务价格调整与医保支付政策相衍接;（二）构建谈判机制; （三）建立住院周转金制度和药品配送企业结算款预付制度;（四）限价目录药品采购与结算; ;; 药品货款的结算。各公立医院每月25日前将药品采购金额汇总单（院长签字并加盖医院公章）报送市医管中心，市医管中心经核对确认无误后，在10天内进行结算，即从与医院的住院结算款项中直接扣除，支付给药品配送企业，一方面保证及时回款，另一方面监控药品使用信息，规范药品和耗材的采购。 ; 根据《中共三明市委、市人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》（明委发〔2015〕3号）的精神，制定了三明市城乡居民医疗保险2015年统筹管理实施方案。方案实行差别化的医保支付政策，进一步向基层倾斜，不同级别定点医疗机构设置不同的住院起付线（一级医院80元、二级医院400元、三级医院600元），拉开不同级别定点医疗机构间的住院报销比例（城乡居民在统筹区域内一级医院最高报销比例可达95%、二级医院最高报销比例可达85%、三级医院最高报销比例可达80%；城镇职工在统筹区域内一级医院最高报销比例可达98%、二级医院最高报销比例可达97%、三级医院最高报销比例可达96%）。三明市转外住院患者个人自付在原基础上增加10%，个人原因自行转外就医的，个人自付比例增加40%，引导合理就医流向。; 市医改领导小组印发《关于加强社区卫生服务机构建设做好医养结合和分级诊疗工作的通知》(明医改组[2015]12号)，文件规定集中养老机构依法设置卫生所、医务室，并纳入医保定点医疗机构管理。公立医院与养老机构建立医疗服务协作关系，主动上门为老年人、残疾人提供健康服务。 高血压、糖尿病和重性精神疾病患者在社区卫生服务中心就诊，给予免费提供限定的基本药物，社区卫生服务站待验收确认后实施。;（七）实行普通门诊统筹;开设便民门诊。解决慢性病、常见病患者的需要，明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊察费一律每人每次10元，其中由医保基金报销8元，个人自费2元。同时，明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的，48小时内不得重复收取诊察费，以杜绝医院重复收费行为；