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儿科危重病人的识别和处理 背景 儿童与成人相比院内复苏的结果要好很多，存活率为27% 2008 年国家心肺复苏登记处（NRCPR）登记表明，来自参与的联合医院 758 例院内的儿童无脉的心脏骤停中，总体上有 33%的存活率。 VF 或无脉性 VT 病人有 34%的存活率， 无脉电活动的有 38%的存活率。 心室停搏的结果较差,只有 24%的儿童可以存活出院。 有脉搏但是由于低灌注或者是心动过缓的而需要 CPR 的婴儿和儿童，有最好的 64%的出院存活率。 院内的心脏骤停者儿童可能比成人有更高的存活率，而且婴儿的存活几率比儿童更高。 儿科复苏要点 反复评估-识别-干预 的循环处理 简 ?→ 繁 最初评估：ABC 初级评估：ABCDE 二级评估：SAMPLE 最初评估 时间：几秒内完成 评估： 环境安全 意识 呼吸 肤色 识别：需要紧急处理，即可能危及生命的表现--无反应、无呼吸 干预： 呼叫！！ 气道、供氧、监护 初级评估 A 气道：气道梗阻 B 呼吸：呼吸暂停、急促、做功↑ C 循环：脉搏消失、低血压、HR ↑↓ D 神经系统： AVPU，瞳孔 E 暴露：体温、出血、瘀点瘀斑 二级评估 S 症状和表现 A 过敏史： 过敏性休克？ M 药物应用史 ：药物中毒？ P 既往医疗史：先心？ L 上一次进食情况：窒息？低血糖？ E 诱因： 外伤？ 全身检查： 诊断性检查：血常规、血气、胸片、电解质、血糖、CT、心超 ABC 还是 CAB？ “ABC”：开放气道，人工呼吸，胸外按压是大家熟知的以前推荐的 CPR 顺序。 2010 年美国心脏学会最新的 CPR 和 ECC 指南推荐的是 CAB 顺序（胸外按压，开放气道，人工呼吸）。 高质量的 CPR 在心脏骤停的抢救过程，尤其是高质量的胸外按压对于促使血液灌注重要脏器以及达到自主的循环恢复（ROSC）是必不可少。 先行胸外按压的支持论据有 1） 绝大多数需要 CPR 的患者是成人室颤性的心脏骤停，对于这种胸外按压比人工呼吸更加重要。如果胸外按压的时间越早，中断时间越短，患者的恢复会更好的。 2）在成人的研究中，一开始 30 次的胸外按压比一开始的两次的人工呼吸之后再胸外按压的效果要好 3）比较而言，首先去摆正头位，以及到达密封的口-口呼吸或者是球蘘面罩式的人工呼吸，会浪费时间而且延误胸外按压。 ABC 还是 CAB？ A-B-C 顺序仍然作为新生儿复苏措施， 理由： 新生儿心脏骤停的病因几乎都是窒息所致 儿科 BLS 流程 胸外按压-C 对象：没有反应 无呼吸 没有脉搏(不能确定是否有脉搏) 脉搏 ?60 次/分 高质量CPR 快速按压”：按压的频率最少要达到 100 次/分。 按压有力”：要有明显的压力，幅度要达胸部前后直径的 1/3 或者在婴儿 (4cm)，对于儿童是 （5cm） 在每次的按压之后，要允许胸部完全的回弹，以使血液充分回流心脏。 尽量减少胸外按压的间断时间。 要避免过度通气。 胸外按压-C 单个的医务人员对婴儿的胸外按压应用两指法。如果是两个救援者施行 CPR 推荐用两拇指环压法 胸外按压-C 大于8岁儿童，应该用单个或者双手的掌根按压在胸骨的下半段，最少要达到胸部前后径的 1/3 或近 5CM（2 英寸）。 开放气道-A 对于没有反应的婴儿或是儿童，舌头可能会堵塞气道及影响通气。 无论是受伤和没有受伤的患者，都可以使用压额抬颏法来开放气道 开放气道-A 怀疑异物 儿童行膈下腹部推压法-海姆利克氏操作法 婴儿，先5次拍背，后5次胸外按压的循环操作。 予以通气-B 人工呼吸-单人 球囊面罩通气-双人 选择正确的面罩大小 有效通气：胸廓的起伏 避免过度通气：用仅使胸廓起伏必需的压力和潮气量。每一次缓慢给气，超过约一秒 频率：12-20次/分 予以通气-B 避免过度通气的理由 1、增加胸廓内压力，阻止静脉血的回流，因此减少了心输出量、大脑的血流量和冠脉的灌注 2、导致空气滞留，对气道阻力的病人造成气压伤。 3、对于没有高级气道支持的病人，增加反胃和吸入的风险  胸外按压与通气比率 胸部按压中断可影响复苏效果。胸部不间断地按压可增加生存率 在CPR最初数分钟仅胸外按压有效。胸外按压中断常与人工通气（吹气）有关 实验证明，当呼吸系统无问题时以前采用的15：2（即胸部按压15次吹气2次）的方法可造成过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤，胸部也未完全松弛，对复苏不利