全麻期间的通气策略_幻灯片资料.pptVIP

教学科研楼;机械通气相关肺损伤;1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。 结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现；30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通气13－35min即出现肺泡腔内水增多。 结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也越明显。 ;Dreyfuss,et al. High inflation pressure pulmonary oedema: respective effects of high airway pressure, high tidal volume and expiratory pressure. Am. Res. Repir. Dis. 1988.137:1159 ;Dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果在大VT通气时肺水肿还是产生了。 认为：VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；VILI主要是容量伤(volutrauma)，与潮气量有密切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺泡断裂和微血管通透性增加。;机械通气参数设置的变迁;对于健康肺： 机械通气能否引起炎性反应？ 肺局部炎性反应能否引起全身性炎性反应？ 炎性反应能否引起急性肺损伤？ 已存在肺损伤危险因素者(大手术、感染、输血、单肺通气等)，应采取什么通气策略？;邹军,杨拔贤等：不同通气方式对兔急性肺损伤的影响《北京医科大学学报》1999;31:432 ;Anesthesiology.2007;107:419;Gajic, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation.  Crit Care Med 2004; 32:1817 Intensive Care Med 2005; 31:922;由以上实验/临床研究结果可以看到： MV对于ALI/ARDS是可以引起进一步肺损伤，并与Vt和平均气道压相关。 对健康肺以临床常用Vt进行MV，可引起肺局部和全身的炎性反应，但是可逆性的，并未引起肺组织损伤。一般情况下，健康肺是可以耐受MV引起的炎性反应而不会导致临床肺损伤。 临床研究认为，大Vt，输异体血，酸血症，限制性肺疾病是引起ALI的相关危险因素；大Vt和高气道压是引起ALI的独立危险因素。;二次打击理论;针对ALI/ARDS提出保护性通气策略--小Vt+合适PEEP;保护性通气策略是否适用于健康肺的通气？;ALI/ARDS：肺萎陷使容量降低；肺实质的弹性差，肺顺应性降低；肺泡/间质水肿，白细胞???润，肺表面张力增加。 对策：小Vt—避免肺泡过度膨胀，降低气道压力； PEEP—使萎陷肺泡复张，增加肺容量；减少肺 泡在周期性闭合/开放时的切应力。 正常肺：肺容量正常；肺顺应性正常；无气道早期关闭和肺不张；肺表面张力正常。但长期小Vt通气可能导致肺不张；高PEEP可使气道压升高。 对策：？;全麻期间机械通气的负效应;目的：研究肺叶切除术中以大Vt通气是否增加术后呼衰的发生率。 方法：回顾性分析170例肺叶切除术的临床资料及其与术后呼衰的相关性。术后持续MV超过48h，或需要再插管者，定义为术后呼衰。 结果：术后呼衰30例(18%)，其中15例(50%)为ALI； 术中大Vt组(8.3ml/kg)明显多于小Vt组(6.7ml/kg)，(p 0.001)。术中大Vt通气与术后呼衰明显相关。 结论：术中大Vt通气可增加术后呼衰的危险。;Michelet,et al: Anesthesiology 2006; 105:911;肺叶切除术后呼吸衰竭的发生与术中MV的Vt相关。小Vt优于大Vt。 OLV期间，不同的通气策略可影响大手术期间及术后全身炎性介质的释放。 OLV期间采用保护性通气策略，即小Vt、中度PEEP，对于该风险手术是有益的。;Anesth Analg 2010;110:1652;讨论： 高PEEP肺炎性反应增加，可能与平均气道压升高有关 大Vt+低PEEP炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。 肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。 正常肺在MV时需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本的临床研究。;Anesthesiology. 2011;114:1102;肺保护性通气策略对ALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻炎性反应，但不能预防。在临床上对健