定量包装商品计量保证能力申请书.docVIP

PAGE PAGE 11 定量包装商品计量保证能力评价 申 请 书 申请单位（公章） 法人代表（签字） 申 请 日 期 辽宁省质量技术监督局编制 填　　表　　须　　知 1、用墨笔填写或计算机打印，要字迹清楚。 2、填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正面编第　页，共　页。 3、本《申请书》所选“□”内打“√”。 4、本《申请书》“C”是“中华人民共和国定量包装商品计量保证能力合格标志”的英文缩写。 5、本《申请书》须经企业法定人或负责人签名有效。 6、本《申请书》亦适用复查、增项的申请。 7、本《申请书》一式三份 8、本《申请书》格式可在辽宁省质量技术监督信息网（网址： HYPERLINK / ）上下载电子文档。 1.企业概况 1.1企业名称： 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 联系人： 职务： 电话： 1.2核查类型 首次□　 　增项□ 复查□ 监督□ 其他□ 1.3企业类型 内资□ 外资□ 联营□ 私有□ 其他□ 1.4获取证书情况 序号 证 书 名 称 证 书 编 号 证书有效截止日期 1.5企业人员情况 企业总人数： 名； 计量人员数： 名； 中级职称人数： 名； 检验人员数： 名。 1.6其它 上一年产量（台件数） 上一年度产值（万元） 上一年度利税（万元） 厂房情况 □租用 固定资产原值（万元） 计量检测设备原值（万元） □自有 厂房面积 （平方米） 计量器具台件总　　数 出厂检验能力 □具备 委托单位 □委托 2.提供资料状况 2.1工商营业执照（复印件）； 2.2定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价审查备案登记表(附件1)； 2.3定量包装商品生产企业申请计量保证能力评价产品(附件2)； 2.4定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价声明(附件3)； 2.5企业计量管理文件目录(附件4)； 2.6企业计量器具配备一览表(附件5)； 2.7企业主要负责人及工程技术人员一览表(附件6)； 2.8企业获得的相关证书，如质量体系认证、名牌产品等(复印件)。 3.声明： 3.1本企业遵守中华人民共和国有关计量的法律、法规、规章。 3.2经对照《定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范》及相关规定，认为本企业基本满足《规范》要求。 3.3保证所提交的申请内容均为真实信息。 3.4按规定交纳定量包装商品生产企业计量保证能力评价所需费用。 企业法定代表人签名： 日期 4.受理单位处理意见： 附件1 定量包装商品生产企业计量保证能力 自我评价审查备案登记表 企业名称 企业性质 主管部门 法人代表 联 系 人 地 址 邮政编码 年销售额 (万元) 电 话 职工人数 分管计量 部门名称 专 兼 职 计量人员数 计量器具 总 数 强检器具数 质量体系 认证情况 计量体系 认证情况 计量保证能力自我评价结论 符 合 项 不符合 项 企业领导意见： 年 月 日(公章) 受理单位意见： 年 月 日(公章) 附件2 定量包装商品生产企业 申请计量保证能力评价产品 第1页共1页 序号 产品类别 产品品牌 产品名称 净含量 产品标准 附件3 定量包装商品生产企业计量保证能力 自我评价声明 根据国家质量技术监督局《定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范》，本企业通过自我评价，声明符合该《规范》要求。 企业法定代表人签名 (企业印章) 年 月 日 附件4 企业计量管理文件目录 第1页共1页 文件编号 文 件 名 称 备注 附件5 企业计量器具配备一览表 第1页共1页 序号 计量器具名称 型 号 规 格 准确度 制 造 单 位 检定/校准机构 有效日期 备注 注：强制检定计量器具须在备注栏内注明。 附件6 企业主要负责人及工程技术人员一览表 第1页共1页 序号 姓 名 性 别 年 龄 职 务 职 称 文化程度 专 业 工作年限 工作岗位 申请企业应提交的材料： ①定量包装商品生产企业计量保证能力自我评价声明(国家统一印制)； ②定量包装商品生产企业计量保证能力评价表(国家统一印制)； ③定量包装商