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S305(23省道)建德航头至界头段改建工程 PAGE \* MERGEFORMAT 1建设项
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盖板涵及机通施工、安全同步验收表
标段： 承包人：
工程名称
工程部位
施工日期
桩 号
检验日期
序号
检 查 内 容 及 要 求
承包人自检是否达标
监理组检查验收是否达标
备注
1
基坑现场周围是否设置硬质临边防护，防护栏杆上横杆离地高度为1.2米，栏杆打入地面深度不小于0.5米，是否用安全密目网封闭。
2
基坑现场是否所有护栏是否用红白油漆刷上醒目的警示色。并悬挂警示标志，护栏周围悬挂“禁止翻越”、“当心坠落”等禁止、警告标志。
3
基坑现场临时用电是否采用三相五线制用电线路及三级用电、两级保护等用电方式（全线所有用电线路必须离地架设），临时用电配电箱全部采用支架、门、锁齐全的配电箱，现场用电设备的外壳是否有可靠的接地接零安全措施。
4
台身施工前必须搭好脚手架及作业平台，并在平台外侧设栏杆。应加设安全网。上、下行走通道采用竹片编制的竹排铺设，两侧设置硬质防护栏杆并应加设安全网，在爬梯入口醒目处设置安全标语、警示警告标志。
5
基坑现场是否设置“施工重地，非施工人员禁止入内”等警示标志牌，施工标示牌（结构物桩号、结构形式、分管负责人、监理工程师等）。
6
其他事项
7
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9
承包人自检意见及签名
签名： 年 月 日
监理办检查验收意见及签名
签名： 年 月 日
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