子宫平滑肌瘤临床路径表格.docVIP

PAGE 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 行经腹子宫全/次全切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤11天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备，连续3天 □三级医师检诊 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署手术知情同意书、授权委托书（必要时）、输血知情同意书（必要时）、病理申请单 □完成术前准备 □下达手术医嘱 □麻醉医师术前访视，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 重 点 医 嘱 长期医嘱: 妇二科子宫肌瘤护理常规 □Ⅱ级护理 □陪人一名 □普食 □阴道灌洗上药 临时医嘱: □妇科检查 □血常规+凝血功能 □尿常规 □便常规+潜血 □生化全项 □血型+HIV抗体 □免疫八项 □心电图 □胸部X光片 □超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾） 术前医嘱： 妇二科子宫肌瘤护理常规 □Ⅱ级护理 □陪人一名 □普食 □阴道灌洗上药 临时医嘱： □明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/联合麻醉下行经腹子宫全或次全切除术 □术区备皮 □合血备血 （必要时） □抗菌药物皮试 □肠道准备 □留置尿管（术日清晨） □阴道擦洗（术日清晨） □碘伏100ml，阴道擦洗用 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道冲洗、上药 □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □指导患者正确排痰方法及床上排便法 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □晚餐少量进食后禁食水 □肠道准备 □提醒患者术晨禁食水 □保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第3日（手术当日） 住院第4日（术后第1日） 住院第5日（术后第2日） 主要诊疗工作 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后病程记录 □术后查房 □向患者家属交待术后注意事项 □医师查房及病程记录 □必要时复查血、尿常规及电解质 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 □医师查房及病程记录 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇二科子宫全切除术后护理 □Ⅰ级护理 □禁食水 □陪人一名 □保留尿管 □术后抗生素第一、二代头孢类、青霉素类 临时医嘱: □术前30分钟用药：抗生素第一、二代头孢类、青霉素类 □全麻术后护理 □低流量吸氧6小时（全麻） □心电监护6小时（全麻） □静脉补液 □止血药物 长期医嘱: 妇二科子宫全切除术后护理 □Ⅱ级护理 □流食 □陪人一名 □留置尿管接无菌引流袋 □会阴擦洗 □抗生素第一、二代头孢类、青霉素类 □补液 临时医嘱: □血、尿常规检查（术后1-3天内完成） □必要时查电解质 □静脉取血 □止血药物（必要时） □拔除尿管（留置24小时者） 长期医嘱: 妇二科子宫全切除术后护理 □Ⅱ级护理 □陪人一名 □半流食 □会阴擦洗（留置48小时者） □抗生素第一、二代头孢类、青霉素类 □补液（必要时） 临时医嘱: □拔除尿管（留置48小时者） □换药（中） 主 要 护 理 工 作 □嘱患者术晨禁食水 □协助患者做好术前准备 □术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后6小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □取半卧位并告知患者半卧位的好处 □指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □拔除尿管并协助患者排小便 □叩背及术后呼吸锻炼 □术后饮食指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第6-７日 （术后第3-４日） 住院第8-9日 （术后5-6日） 住院第10日 （术后7日） 主 要 诊 疗 工 作 □医师查房 □停预防性静脉抗菌药