房屋市政工程项目自查（抽查）情况登记表.docx.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT8 附件： 房屋市政工程项目自查（抽查）情况登记表（适用于项目建设有关单位自查和建设行政主管部门抽查） 工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 建设单位项目负责人： 施工单位项目经理（安全生产考核合格证号）： 专职安全员（安全生产考核合格证号）: 总监理工程师（注册执业资格证号）： （一）施工单位自查或对施工单位抽查情况登记表 序号 检查项目 检查内容 检查情况 1 深基坑工程 是否按照要求对施工安全专项方案进行编制、专家论证、审批、技术交底、组织实施以及验收 □是 □否 建设单位是否按规定对基坑工程委托第三方监测 □是 □否 第三方监测单位是否根据实际情况编制监测方案并严格执行 □是 □否 基坑边的荷载是否符合有关技术规范、标准要求 □是 □否 □否 2 “四口、五临边” 楼梯口是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 电梯口是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 预留洞口是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 通道口是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 沟、坑，槽和深基础周边是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 楼层周边是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 楼梯侧边是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 平台或阳台边是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 屋面周边是否按照相关标准、要求落实各项防护措施 □是 □否 3 高处作业 是否制定预防高处坠落事故的安全技术措施 □是 □否 是否根据本施工项目特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案及组织实施 □是 □否 是否为作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用具 □是 □否 作业人员是否按规定正确佩戴和使用安全防护用具 □是 □否 所有高处作业人员是否接受了高处作业安全知识的教育并经过体检合格后再上岗 □是 □否 特种高处作业人员是否有持证上岗 □是 □否 高处作业人员是否在上岗前依据有关规定进行专门的安全技术签字交底 □是 □否 4 防风防汛 工程施工现场的基坑、脚手架及大型模板支撑基础、大型起重机械基础是否落实抗雷雨大风各项防御措施 □是 □否 临时用电线路是否落实抗雷雨大风各项防御措施 □是 □否 生活设施、临建设施是否落实抗雷雨大风各项防御措施是否落实抗雷雨大风各项防御措施 □是 □否 5 应急救援演练 是否开展提高安全防护意识和遇险自救能力等有针对性的安全教育培训 □是 □否 是否有编制应急预案 □是 □否 是否配置及保管防汛防涝应急救援物资（设备） □是 □否 是否组织开展了有针对性的应急救援演练 □是 □否 6 检查发现存在的主要问题 注：检查项符合要求的，在□中打“√”，否则打“×”。 负责人（签字）： 检查人员（签字）： 检查日期： （二）监理单位自查或对监理单位抽查情况登记表 序号 检查项目 检查内容 检查情况 1 检查方案审批情况 项目监理部是否按规定对施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大分部分项工程的专项施工方案进行严格的审查，对不符合施工安全要求的是否依照有关规定作出处理 □是 □否 是否按照工程建设标准强制性条文进行审查 □是 □否 2 检查隐患整改情况 施工现场存在安全隐患的，是否已责令施工单位限期整改 □是 □否 住房城乡建设主管部门、施工安全监督站以及本单位项目监理部发出的安全隐患整改通知，是否已督促有关单位落实整改 □是 □否 3 检查严重情况的报告情况 施工现场存在的安全隐患情况较为严重时，是否责令施工单位暂停施工，并报告建设单位 □是 □否 施工单位不停止施工、拒不整改或整改不到位的，是否及时向工程所在地住房城乡建设行政主管部门报告。 □是 □否 4 监理周报 监理周报是否按时上报 □是 □否 监理周报是否反映了对工地现场的重点部位、重点环节进行重点监控 □是 □否 5 检查发现存在的主要问题 注：检查项符合要求的，在（ ）中打“√”，否则打“×”。 负责人（签字）： 检查人员（