工程倫理講義5 - 人因工程的定義一研究报告.pptVIP

第五章 風險、安全與意外;事故調查報告;風險;風險認知非常主觀;短期與長期後果;預期的機率;安全設計的判斷原則-1 ;安全設計的判斷原則-2;安全設計步驟;風險效益分析;程序性、工程性及組織性。 程序性是指不當選擇或不遵循規定行事所造成的意外。加強訓練與監督、制定新的法規、要求管制者審慎檢核，就可找出合適的解決方法。 工程性意外則是由設計上的瑕疵所引起的，例如材料使用不當、設備或零件未能發揮預期的功能、或是無法在任何情況下都能操作正常等。透過現場經驗和實驗過程中所獲得的知識，即可減少意外的發生。 ;組織性意外難以瞭解，也不易掌控，是複雜的技術與必須應用技術的複雜組織的特徵。 現代客機是非常複雜的系統，需要許多人員，包括處理行李的員工、技工、空服員、駕駛員、政府檢察員、督察與航管人員等共同作業，才能確保飛機運轉得當。 在整個飛航過程中，很多階段都可能會發生錯誤，有時這些錯誤會造成嚴重的後果。通常一個小錯誤並不致於造成問題，但是一連串的小錯誤卻會引發大的災難。;組織性意外-2;意外對工程師的意義;價值噴射航空公司墜機事件-1;價值噴射航空公司墜機事件-2;價值噴射航空公司墜機事件-3;價值噴射航空公司墜機事件-4;組織性意外事件的最佳案例; 70年代，在高級旅館內裝設大型中庭的設計廣受歡迎，有些旅館甚至還提高整棟大樓高度，這種特色為大廳營造出極高的建築空間，目前仍然可以發現此類旅館設計。很多這種類型的設計，還包括在中庭上方搭建懸掛式的走廊； 美國密蘇里州的凱悅飯店(Hyatt Regency, Kansas City)就是採用這種設計。凱悅飯店的興建工程自1976年開始策劃，1980年夏天完工。 落成一年後，也就是1981年7月，當凱悅飯店中庭正在舉辦舞會時，部分走道突然崩塌，砸向人潮擁擠的中庭，當時走道上也有人跳舞，結果這場崩塌意外奪走114條寶貴生命，也造成了185人受傷。;由密蘇里州建築師協會、專業工程師協會以及土地測量官員負責進行調查。 調查結果指出，此意外應歸咎於吉稜公司與其母公司的疏忽、無能和處理不當，並指出走道最初的設計只在合格邊緣，大概只有法規的百分之六十，並不符合堪薩斯市的建築法規。再經海汶鋼鐵提出修改結構與吉稜公司同意執行後，整個情況變得更糟。? 調查還發現吉稜公司調查屋頂崩落一案時所犯下的疏失，與吉稜公司過於信任海汶鋼鐵。全案終結後，公司的營業執照與公司負責人吉稜先生的工程師執照都遭撤銷。 ;美國凱悅飯店的走道崩塌意外-3;美國凱悅飯店的走道崩塌意外-4;福特汽車公司(Ford Motor Company)在60年代後期，為了與在美國愈來愈受歡迎的日系迷你車競爭，開始著手生產迷你汽車。 工程師所必須面對的問題之一，就是決定油箱的位置。假如是以車尾可能會遭衝撞的考量，將油箱安裝在差動齒輪的上方會比較安全，但是如果考慮到行李箱的空間和生產成本時，就得把油箱安置在尾端，也就是差動齒輪與後方保險槓之間。 由於差動齒輪有些曝露在外的螺栓，車尾如果被撞，可能會把油箱向前推動而被螺栓頭所刺破，引起汽車失火或爆炸。 ;福特斑馬車款油箱爆炸案-2;雖然調整福特斑馬的油箱位置，可以保護油箱，不被螺栓刺破，大幅降低車尾受到撞擊後所可能造成的危害，但是每輛車的成本將提高6.65美元；然而福特公司並未進行修正。 公司辯稱：乍看之下，6.65美元似乎微不足道，但以預期的生產數量估算，修正部分就會增加超過2千萬美元的成本 。當時尚無合適安全法規，以規範汽車油箱位置。 1978年8月10日，一輛1973年出廠的福特斑馬車在美國印地安納州發生意外。車的後方受到撞擊而造成油箱起火，導致18歲的茱莉、16歲的妹妹琳和18歲的表姊唐娜在大火中喪命。 1978年9月13日，福特公司被控過失殺人。雖然福特公司最後並沒有被判罪，但是這件案子和許多斑馬汽車所造成的類似意外，已經花費公司好幾百萬元的和解金。福特在生產性能優良和安全車輛的聲譽上，也遭受到無法言喻的損害。 ;1976年6月5日，美國愛達荷州的泰頓水壩 (Teton Dam)崩潰，幾百萬加侖的水流入史奈克河（Snake River）中，順流而下的洪水奪走14條人命，損失估計在4億到10億美元之間。 泰頓水壩由內政部開墾局（Bureau of Reclamation）所設計與興建的，開墾局興建水壩的經驗極為豐富，也蓋過這種類型的水壩。開墾局以往曾負責興建過包括著名的胡佛壩（Hoover Dam） 大苦力壩（Grand Coulee Dam）等300座以上的水壩。 泰頓水霸是傳統的土石壩，開墾局也曾蓋過大約250座此類水壩。泰頓水壩與傳統水壩不同的地方是環繞在水壩四周峽谷岩石的品質，這也是導致水壩水量還未達滿水位就崩潰的原因。 ;泰頓水壩崩塌案-2;過份依賴灌漿效果，應該設法降低漏水的後果