呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策.docx

?呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策 广州市第一人民医院?中心ICU??陈裕胜? ? 一、呼吸机的撤离? 机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。? 机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。? ? 1?、积极地为撤机创造条件? 一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。? （1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。?（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。? a、?保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。? b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。? b.1?长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。? b.2?长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。? b.3?低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。?b.4?维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。? b.5?低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。?（3?）减小呼吸负荷和呼吸功耗。?a、?减小呼吸阻力? a.1?减小患者气道阻力。? a.2?减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。? wk_ad_begin({pid : 21});wk_ad_after(21, function(){$(.ad-hidden).hide();}, function(){$(.ad-hidden).show();}); 2? ? a.3?减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。?b、?减少呼吸前负荷? b.1?发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应努力纠正。? b.2?避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以降低二氧化碳产生量，减小呼吸负荷。? (4)?帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合。?? 2?撤离机械通气时机的掌握?(1)?呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机:最大吸气负压20~30cmH2O；肺活量10~15ml/kg；潮气量3~5ml/kg(理想体重)；静息分钟通气量10L/min，呼吸频率25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数(f/VT)若/80，提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机。? ????呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机。? （2）气体交换能力的判定：?动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHg(FiO240%),PO2/FiO2(氧合指数)200；撤机前PCO2达基本正常范围(30~50mmHg)或在患者达缓解期水平，撤机PCO2增高幅度10mmHg。?(3)?撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除。②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmH