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《药品经营许可证》（零售） 申请表 企业名称： 申 请 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 受理部门： 天水市食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 申请表应打印填写，内容真实、准确、完整，不得涂改。 相关附件统一使用A4纸，单面打印或复印，应字迹清晰， 页面整洁，要求签字的须签字。 全部材料按照申报资料目录顺序用抽杆夹装订成册； 申请人对申报资料的合法性、真实性负责。 企业名称 注册地址 仓库地址 原许可证号 （换证企业填写） 经营方式 零售□ 零售（连锁）□ 设立方式 法人□ 非法人□ 隶属