ICU护理评估幻灯片.pptVIP

慢性心衰患者的监测与护理 一、卫生宣教：配合针对原发病的规范治疗，避免突然停用强心药或不恰当使用抑制心肌收缩力的药物 二、控制、避免或消除各种诱因 三、保持充足的睡眠和休息 四、限盐，适当限水，多进食富含维生素、纤维素、钙、无机盐等营养成分的食物 择时重点护理： 以呼吸困难为主要症状的急性左心衰，多于夜间发生或症状加重。而以淤血、水肿为主要表现的右心衰则多发生在下午。因此，患者下午或夜间睡眠时，轻度心衰患者取头高位，较重者取半卧位，这样可减少回心血量，减轻心脏负担，防止病情反复或加重 择时休息与活动： 由于心衰病人的病情变化规律是上午轻，下午或夜间重，因而应将病人的活动安排在上午进行，包括住院病人的探视、检查等。下午及晚上尽量使病人保持安静，避免劳累及情绪波动，减轻对心功能的不利影响 择时饮食： 为了减轻胃肠氧耗增加而加重心脏负荷，有夜间发作危险的心衰病人，应将晚饭提前至下午6时，进餐量要少。有吃夜宵嗜好的病人，应注意改变这种习惯，以减轻夜间心功能的异常变化 择时服药： 强心甙类最敏感时间在早晨，故于早7时前服药为好 利尿剂与强心甙作用敏感时间基本一致，如双氢克尿塞、速尿均宜在早7点前服药为佳（使用时应注意监测体重，以每天减少0.5-1.0Kg为宜） 安全用药 由于老年人机体各种功能的降低,药物代谢或排泄均受到一定影响,不能按照一般正常速度排出而蓄积体内,致使药物在体内的半衰期延长,应此用药治疗时应特别谨慎,防止由于药物蓄积而发生的副作用。 老年人用药特点 老年人用药的不良反应较年轻人高3-7倍,需十分慎重 药物剂量与个体差异 老年人服药要严守医疗原则 用药种类宜少 观察药物副反应(副反应常不典型) 注意合理应用抗生素 老年人用药原则 勿滥用药 对症治疗应少用药或不用药,可采取物理治疗 中西药不要重复使用,避免拮抗 重视药物相互作用,开展药物临床监测促进合理用药 对长期用药,要坚持服用,注意观察疗效及水电解质,酸碱平衡与副反应 对于需鼻饲用药的病人注意药物剂型 病情变化时的评估 永远记得A-B-C 心跳呼吸骤停 生命体征恶化 关注病人的主诉 关注病人家属提供的信息 关注同事的评判 关注医生的查房 * CHF上升原因其一心梗抢救成功机率增加,其二为人口老龄化 心理-社会评估 意识状况 有无交流障碍？ 应付能力？ 对疾病的态度和期望 对监护室的了解程度 家属需求 对生活的态度 信念和信仰 关键家属? 各系统体检 从头到脚法和系统法相结合 望、触、扣、听 疼痛评估应伴随所有系统的评估 与病史采集同时进行 呼吸系统评估 呼吸频率和深浅，胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位 胸廓前后径，胸部畸形 给氧方式和氧浓度 呼吸音听诊 血气分析、HB、SvO2 插管患者观察插管型号和深度及固定 呼吸机患者观察呼吸机设置参数，人机协调 置胸管的患者观察皮下气肿，胸管引流情况 潮式呼吸 间停呼吸 神经系统评估 中枢神经系统评估：GCS评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征） 疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面； 化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度 有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察 神经系统评估—GCS评分 GCS评分注意点： 1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法 心血管系统 血压、心率、心律 EKG监测：观察ST段、QT、PR、QRS 观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-15 mmHg，使用同一侧肢体 观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体； 评估指甲颜色和毛细血管充盈 评估水肿程度 检查颈静脉充盈 触模脉搏强度 化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和12-导联EKG、药物史（如服地高辛）-药物浓度 检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注 检查所有监测管道，确保各监