ICU患者护理评估10-幻灯片.pptVIP

ICU病人心理特点 紧张与恐惧 焦虑 孤独与抑郁 愤怒与敌意 否认与逃避 无力与绝望 期待与依赖 冲突 知觉剥夺或知觉繁增 ICU谵妄 ICU患者谵妄 危险因素：原发疾病脑外伤，心肺疾病，内分泌及代谢紊乱，药物戒断，中毒性疾病，感染. 临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等 谵妄类型 麻木型谵妄 34% 混合型谵妄 65% 谵妄的类型 烦躁型谵妄 仅1% 临床影响 谵妄 2 5 3 4 1 住院时间延长 机械通气时间延长 医疗费用增加 长期认知功能障碍 死亡率增加 谵妄的诊断 特征1：意识状态的急性改变或反复波动 特征3：思维紊乱 特征2：注意缺损 和 和 特征4：意识清晰度的改变 或 =谵妄 如何预防 早期运动 改善睡眠 保持环境安静 家属宣教。对于存在谵妄的患者让家属在场有利于恢复患者的定向力，特别是对于烦躁型谵妄的患者，家属在场可以让他们平静下来。 尚无统一的治疗方法 确定原因 检查患者是否在使用一些可诱发谵妄的药物，如停止使用或减少镇静止痛以及抗胆碱能药物的剂量 氟哌啶醇 抗精神药物（如奥氮平） 不断更新知识 如何治疗 对于烦躁的病人，临床上通常急于使用苯二氮卓类药物，表面上看患者变安静了，实际上这掩盖了谵妄，可加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄向麻木型谵妄转变。又或者可反常性地造成患者更加激越。 ICU患者心理评估 观察:表情,动作;生理反应 调查:晤谈或访问;问卷 心理测验 ICU患者和家属的健康教育 开始入住阶段 入住期间 ICU患者疼痛评估 疼痛强度评估:数字分级法(NRS)0-10分 疼痛部位,性质与伴随症状的评估 疼痛的生理反应 患者对疼痛的认识及对止痛剂的看法 疼痛的管理:建立疼痛控制目标;疼痛的控制关键在于预防;非药物止痛;减少引起疼痛的刺激;止痛剂30分钟后评估效果;药物副作用的观察 疼痛评估方法 患者主诉是评估疼痛的金标准 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 面部表情评分法(Faces Pain Scale， FPS) 常用的疼痛评估方法 1 2 3 4 ICU患者疼痛评估量表 指标 0分 1分 2分 1.面部表情 没有肌肉紧 张，放松的 皱眉，面部肌肉紧张 除以上表情外，双眼紧闭 2.身体运动 安静平躺/侧 卧，正常体位 动作慢而小心，按摩疼痛部位 拉管道，企图坐起或下床，四肢活 动剧烈，不听指令，攻击工作人员 3.四肢肌肉紧张度 被动运动 时无阻力 被动运动时有阻力，紧张僵硬 被动运动时阻力非常大， 无法完成肢体伸缩运动 4a.人机同步 （针对气插/气切者） 呼吸机报警次 数少，易耐受 呼吸机报警可自动停 止，虽咳嗽但可耐受 报警频繁，人机对抗 4b.发声 （针对无气插/气切者） 没有声音或说 话时音调正常 叹气或呻吟 哭泣或呜咽 Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 2009 对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结 合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。 另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观 资料的改变。 ICU老年病人须关注的问题 压疮 安全用药 院内获得性肺炎 腹胀 慢性疼痛 ICU谵妄 情感需求 安全用药 由于老年人机体各种功能的降低,药物代谢或排泄均受到一定影响,不能按照一般正常速度排出而蓄积体内,致使药物在体内的半衰期延长,应此用药治疗时应特别谨慎,防止由于药物蓄积而发生的副作用。 老年人用药特点 老年人用药的不良反应较年轻人高3-7倍,需十分慎重 药物剂量与个体差异 老年人服药要严守医疗原则 用药种类宜少 观察药物副反应(副反应常不典型) 注意合理应用抗生素 老年人用药原则 勿滥用药 对症治疗应少用药或不用药,可采取物理治疗 中西药不要重复使用,避免拮抗 重视药物相互作用,开展药物临床监测促进合理用药 对长期用药,要坚持服用,注意观察疗效及水电解质,酸碱平衡与副反应 对于需鼻饲用药的病人注意药物剂型 病情变化时的评估 永远记得A-B-C 心跳呼吸骤停 生命体征恶化 关注病人的主诉 关注病人家属提供的信息 关注同事的评判 关注医生的查房 社会史/家族史 年龄，性别 身高，体重