2018年康复住院病历的书写.doc

PAGE go 康复住院病历 康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的内容。 病史 一﹑主诉 主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如，脑血管意外的病人，其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。有的患者主诉中只提及疾病的症状或外表改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。 二、现病史 现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。可以说现病史就是“现在功能史”。应记录患者或损伤的时间及随后的演变过程，所接受的治疗及并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度及其影响，并了解患者的适应情况。现在功能史的常见项目如下： （一）活动性 活动性是指活动的能力。在疾病或损伤后往往导致活动性下降。要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走，包括在家里和户外行走情况，许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能。康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。 床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧，再还原。如果患者不能完成这些活动，就有发生褥疮的危险。 转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。例如，从仰卧位到坐位及坐位到站立位，再还原。 坐是一项重要的功能技巧。坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。 良好的站立是行走的先决条件。独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。 行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力，并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。 转移活动包括床—轮椅、轮椅—厕座之间的转移，是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤）等。 （二）日常生活活动 日常生活活动包括进食、梳洗、穿脱衣服、洗澡和用厕等活动。 独立进食需要一定的肌力、关节活动范围、协调等功能把食物放进嘴里，同时还需要足够的耐力完成整个进餐过程。 梳洗包括每天早上所进行的所有卫生活动，例如洗脸、刷牙、刮胡子、梳头、化妆等，这些活动需要一定的肌力、协调、耐力和关节活动范围来完成。 穿脱衣服需要精细和粗大的运动协调、平衡、肌力和关节活动范围。上衣包括内衣、衬衣或外衣，下衣包括短裤、长裤或裙子等。如在床上穿长裤，患者应能抬起臀部，把裤子拉至腰部。所以，病史中应包括患者穿衣时的体位，在床上或在椅子上，还是在站立时。 了解洗澡情况时，要注意患者是否能安全进出澡盆或进行淋浴，是坐着还是站着进行。 用厕技巧包括活动性，例如轮椅—厕座间的转移，在厕座上的坐位平衡及站立平衡，是否用手扶，是否要用便盆，便后清洁、穿下衣及冲厕情况。 （三）家务活动 日常家务活动一般包括做饭、洗衣服、打扫卫生等。这些活动需要良好的站立平衡和耐力，且通常需要使用双上肢活动。 （四）认知功能 认知功能包括对人物、地点、时间和情景的定向、记忆、判断和抽象思维能力。当怀疑患者有认知缺陷时，通过询问其家属、朋友或其他照顾者等有利于帮助判断患者的认知功能障碍情况。 （五）交流功能 首先了解语言交流情况，还需要观察非语言（即手势）交流和书写交流。注意语言的质量，是否有构音障碍；失语症是中枢神经系统病损伤所致的一种交流障碍。当神经肌肉障碍影响机体运动时，则手势和书写交流也不能完成。良好的交流功能还取决于听力及视力，所以，要注意患者伤病以来有否听力及视力问题，是否配戴了合适的助听器或眼镜。 三、既往史 既往史应着重记录患者以往的健康状况和可能对患者功能产生重要影响的疾病与外伤、手术等，以便了解患者在罹患现病前的基础功能水平。 要像其他临床病历一样，详细记载全身各系统发生过的疾病，尤其要注意心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统的疾病史。 四、个人生活、职业、心理和社会生活史 1.个人生活史：包括生活方式：生活是否有规律，饮食习惯如何，有无烟酒嗜好，有无业余爱好；居住条件；居住地区（市区、市郊、农村），住房楼层，住房条件或居室布置。 2.职业史：了解患者文化程度及以前的所有工作情况，以便使制定的康复计划适合患者的文化程度，有助于对患者是否重返原工作或从事新的工作进行咨询和指导。 3.心理史：包括抑郁、焦虑、自杀倾向等方面的情况。 4.社会生活史：包括家庭生活：婚姻情况，配偶健康情