临高市新型农村合作医疗.docVIP

—PAGE ２— —PAGE 1— —PAGE １— 临高县新型农村合作医疗 统筹补偿与管理第九次调整方案 为进一步完善我县新农合补偿政策，合理使用新农合资金，努力引导病人在县内或基层就诊，提高基金使用效率和参合人员受益水平，助力脱贫攻坚，根据省县当前新农合制度与运行情况及参合农民就医需求，结合我县实际，制定本方案。 一、基本原则 （一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。 （二）坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面，统筹兼顾，保障基本。 （三）坚持新农合补偿、大病保险和民政医疗救助相结合，扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平。 （四）坚持分级医疗，差别支付，引导患者合理分流就医。 （五）坚持支付方式改革创新，严格执行控费指标，控制医药费用不合理增长。 二、筹资标准 按当年国家规定的标准执行。 三、补偿范围 （一）补偿对象 省定点医疗机构（经与我县签订服务协议）、市县（省内）定点医疗机构和经审批在省外公立医疗机构就医，且符合新农合补偿规定的参合人员。 （二）补偿药品目录 按照如下文件要求执行： 1．《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目》（2010年版）》。 2．《海南省新型农村合作医疗药品目录的通知》（琼农合 〔2008〕2号）。 3．《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）》。 4．《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办〔2012〕1号）。 5．《关于将富马酸替诺福韦二吡酯片、盐酸埃克替尼片、吉非替尼片等3种谈判药品纳入新农合报销项目的通知》（琼农合〔2016〕7号）。 进口药品及内置高值医用材料未经批准不纳入新农合报销范围。 在执行过程中，如上级新增目录，按新目录执行。 （三）补偿病种、诊疗项目目录 1．按照海南省农村合作医疗协调小组办公室和人社部门下列文件执行：①《关于印发海南省新型农村合作医疗病种目录和海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录的通知》（琼农合〔2008〕1号）；②《关于印发海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定、海南省新型农村合作医疗医疗服务设施管理规定的通知》（琼农合〔2008〕3号）；③《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）；④《海南省中间型、重型地中海贫血参合患儿新农合保障和医疗救治实施方案（试行）的通知》（琼卫办基层发〔2016〕20号）。 2．输血项目按特殊材料纳入新农合报销范围。 3．重点对象住院前急救及诊查项目。 （四）不纳入新农合基金补偿范围的医疗费用 1．在非定点私立医疗机构发生的医药费用； 2．非基本药物在村卫生室不准报销； 3．应由政府另行补助的公共卫生服务项目费用； 4．应当由工伤或生育保险基金支付的费用； 5．医疗事故及交通意外应当由责任方承担或赔偿的医药费用； 6．因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、美容、非功能性整形、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用； 7．在境外或国外发生的医药费用； 8．已获得政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用； 9．医疗费用中享有国家专项资金补助的部分； 10．医药费用中已经由医疗机构减免的部分； 11．违反国家相关政策规定，应由责任人承担的医药费用； 12．造假住院、分解住院、挂床住院以及违反国家医疗技术规范的诊疗和超标用药、检查，所发生的医药费用; 13．其他不属于新农合报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。 14．Leep刀宫颈环形电切术。中药灌肠、微波妇科特殊治疗、红光治疗、中频脉冲电治疗、贴敷疗法（中、大）与深部热疗等中医物理辅助疗法项目，在一级医疗机构使用，不纳入新农合住院报销支付范畴。 四、住院补偿 （一）起付线和补偿比 2017年新农合报销政策向重点对象倾斜，在基金安全范围内，尽可能减轻重点对象的医疗费用负担。各级定点医疗机构的起付线及补偿比执行省定标准（不含意外伤害），详见下表１： 表１：临高县2017年各级定点医疗机构住院起付线及报销比 级别 医院范围 起付线（元） 补偿比例（%） （经转诊） 普通 对象 重点 对象 普通对象 重点对象 乡级 乡镇卫生院、一级医院 150 150 实行 限费医疗 实行 限费医疗 县（市）级 县（市）二级定点医院 300 0 75 80 省市级 省（市）二级定点医院 600 0 65 70 省三级定点医院 800 0 60 65 省外公立医院 800 0 55 60 注：重点对象是指建档立卡贫困人口和民政对象（低保户成员、优抚人员、五保户、孤儿）及重残（一、二级）人口（以残联部门鉴定为准）。 1．重点对象在县人民医院和县中医院住院坚持“保基本”原则，全院重点对象年检查阳性率不得低于80%；单人单次住院实际报销比不低于政策报比的5%，使用目录