护理文书书写标准.pptVIP

特色专科护理记录 患儿给氧不能只写“氧气吸入”，应写出具体流量。 患儿四肢肌张力描述要准确，如：“四肢肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是“正常”。 记录 呕吐时要写出呕吐的量、性质。 “呼吸急促”、“体温正常”、“吃奶可”等。应具体化，用数字表示，如：“体温36.5℃、“呼吸50 次/min”、“吃奶.30ml ／次等。 脐带消毒时，应说明脐带情况，有无“感染”、“出血”等。 记录大便时，应描述出大便的性质，可以反映出患儿的消化情况。 特色专科护理记录 儿科护理记录的规范书写 儿科是最容易引起医疗纠纷的科室之一，容易涉及诉讼问题，因而儿科护理记录的书写应该引起特别的注意和谨慎。由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。 特色专科护理记录 妇产科护理记录的规范书写 妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段胎儿产妇和婴儿的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。 特殊病种存在的护理记录问题 重度妊娠高血压综合征 产后易发生宫缩乏力性出血，应严密观察记录子宫收缩情况，宫底高度，阴道出血性质、颜色、量，并详细