护理文书书写标准及要求.pptVIP

护理部 彭文静 新规范指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 内容结构 一、护理文书的概念 二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求 五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容 八、手术清点记录要求 国外护理界盛行一句话： If something is recoded then is not happen。 就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。 二、护理文书的作用 提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。 1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证 二、护理文书的作用 根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施。 二、护理文书的作用 评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 反映患者病情发展和动态变化 反映患