循环休克及血流动力学监测共识-医学课件.ppt

* 判断休克类型 推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗（最佳临床实践） 如临床检查不能明确诊断，推荐进一步行血流动力学评估（如心功能），以明确休克类型（最佳临床实践） 如需进行血流动力学评估，相较于其他有创性方法，我们建议心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择（2级，B） 不推荐应用单一参数来诊断和/或治疗休克（最佳临床实践） 对于复杂患者，建议选择肺动脉导管或跨肺热稀释技术来明确休克类型（2级，C） * 休克治疗的四个阶段 N Engl J Med 2013;369:1726-34. * Intensive care Med 2005. 31:1066-11071 选择治疗手段——目标血压 * 选择治疗手段——目标血压 * 选择治疗手段——目标血压 没有指征常规将MAP维持在高水平 较高的MAP可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求 * 循环休克时的目标血压 推荐休克复苏时的目标血压个体化（1级，B） 推荐初始目标MAP≥65mmHg（1级，C） 对于出血未控制的患者，如没有严重颅脑损伤，建议较低的目标血压（2级，C） 对于既往有高血压病史及升高血压后病情得到改善的脓毒症患者，建议更高的目标MAP（2级，B） 初始治疗无反应及/或需要血管加压药物输注的患者，推荐留置动脉及中心静脉置管（最佳临床实践） * 改善灌注的治疗措施 * 改善灌注的治疗措施 推荐早期治疗，包括通过液体复苏，必要时血管加压药物治疗来稳定血流动力学，以及休克的病因治疗（最佳临床实践） 对于心功能下降，且前负荷优化后仍持续存在组织低灌注表现的患者，建议加用正性肌力药物（2级，C） 单纯心功能不全的患者，不推荐使用正性肌力药物（1级，B） 不推荐将氧输送的绝对值作为休克治疗的目标 * 评估治疗反应 对初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规评估心功能（1级，C） 对初始治疗无反应的患者，推荐监测心排血量及每搏量以评估对液体治疗的反应性（1级，C） 建议休克治疗过程中连续评估血流动力学状态（1级，C） * 前负荷状态——静态指标 * 容量反应性 SV Preload ● ● Steep or Flat ? * 容量反应性概念 容量反应性：是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量 （CO）随之增加的现象。 ——反映扩容后的效果或前负荷的储备，是前负荷与心功 能状态的综合反映。 容量反应性好：扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量(SV)较前 明显增加(≥10％～15％) 。 * 容量反应性——动态参数/功能性血流动力学参数 * 容量反应性参数原理 * * 液体过负荷 * 前负荷及容量反应性监测 恰当的液体治疗可以改善患者预后；低血容量和容量过多都是有害的（事实陈述） 推荐评估容量状态和容量反应性（最佳临床实践） 推荐如果休克患者通常使用的前负荷指标处于非常低值，推荐快速液体复苏（最佳临床实践） 推荐不应单纯根据常用的前负荷指标（如CVP、PAOP或全心舒张末容量、舒张末面积）来指导液体复苏（1级，B） * 前负荷及容量反应性监测 推荐不以任何心室充盈压或容量的绝对值作为复苏目标（1级，B） 如果有条件，推荐应用动态参数而不是静态参数来预测容量反应性（1级，B） 决定液体治疗时，推荐进行液体负荷试验，除非患者明显低血容量（如动脉瘤破裂显性出血） （1级，C） 即使对有容量反应性的患者，也推荐仔细地进行滴定式液体治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者（最佳临床实践） * go go go go go go go go go go go go go * go go go go go 循环休克及血流动力学监测共识解读 －欧洲危重病医学会工作组 * ESICM循环休克的内容 休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 休克的诊断 我们如何及何时进行心功能及血流动力学监测 前负荷及容量反应性的监测 心功能及CO的监测 微循环监测 * 休克的定义 循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭并导致细胞的氧利用障碍。 循环衰竭导致氧输送不能满足组织需求，进而细胞功能障碍 氧输送与氧消耗的生理独立性丧失 血乳酸水平升高 * 休克的类型及特征 低血容量性 泵衰竭：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常 低血流状态 梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞 分布性：脓毒症、过敏性或神经源性——高动力状态 四种类型的休克特征经常重叠 ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克 * 流行病学 . N Engl J Med 2010;362:7