基层高血压药物治疗规范设计.docVIP

^~ 基层高血压药物治疗规范 高血压治疗目标　　●高血压治疗主要目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡危险。 　　●目标血压:普通高血压患者血压降至 　　如能耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建议尽可能降至 　　●在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素,并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。 　　●高血压治疗血压达标的时间:一般情况下,1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。 　　高血压药物治疗原则　　采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3个月内血压达标。 　　为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药,每天须用药2～3次。 　　为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压常需要降压药联合治疗。 　　个体化治疗。根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。 　　常用降压药的种类及选择　　当前常用于降压的药物主要有以下5类,即钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂。 　　以上5类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α-受体阻滞剂和其他降压药。基层降压药的选择应考虑安全有效、价格合理和可持续利用的原则;考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。 　　医生应对每一位患者进行个体化治疗,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物;治疗中应定期随访病人,了解降压效果、不良反应。 　　钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件;故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂,适用于大多类型高血压,尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。 　　可单药或与其他4类药联合治疗。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数病人可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。 　　利尿剂降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益,但与β受体阻滞剂联合时注意对代谢的影响,慎用于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意检查血钾、血糖及尿酸。 　　醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中注意男性乳房女性化。 　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。 　　血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)保护靶器官作用明确,对糖脂代谢无不良影响;适用于1～2级高血压,尤对高血压合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。 　　β-受体阻滞剂小剂量适用于伴心梗后、冠心病心绞痛或心率偏快的1~2级高血压。对哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用;注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应;长期使用注意对糖脂代谢的影响。 　　α-受体阻滞剂适用高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前,以防体位性低血压发生。 　　固定复方制剂为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证或副作用。 　　降压药物选择的原则,可参考表1。　　 　　降压药的联合应用　　降压药组合方案推荐以下前4种组合方案,必要时慎用后2种组合方案。①钙拮抗剂和ACEI或ARB;②小剂量利尿剂和ACEI或ARB;③钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量β受体阻滞剂;④钙拮抗剂和小剂量利尿剂;⑤小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂;⑥α受体阻滞剂和β受体阻滞剂(心功能不全者慎用α受体阻滞剂)。 　　近期临床试验证实较好的降压治疗组合