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压疮诊疗及护理规范-(一)
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乐至县人民医院
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压疮诊疗及护理规范
2015年6月
一 压疮定义………………………………………………….1
二 压疮发生的危险因素…………………………………….1
(一)患者发生压疮的危险因素 …………………………1
(二)患者发生压疮危险的潜在因素………………………1
三 压疮发生的高危人群……………………………………..1
四 压疮好发部位……………………………………………..2
五 压疮分期及临床表现……………………………………...2
六 预防压疮及护理规范 ……………………………………4
(一)评估 … ……………………………………………….4
(二)预防措施 ……………………………………………4
(三)压疮护理规范 ………………………………………6
七 压疮护理管理组织………………………………………...9
八 压疮管理小组职责 ……………………………………….9
九 压疮的报告……………………………………………….10
十 压疮护理会诊…………………………………………….11
十一 压疮的护理质量控制………………………………….12
一、压疮定义
压疮是由于局部组织长期受压,血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
(一)患者发生压疮的危险因素
1.营养指标 营养指标包括贫血,血红蛋白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重
2.影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况
3.皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4.高龄
(二)患者发生压疮危险的潜在因素:
1.摩擦力和剪切力
2.感知觉
3.活动能力
4.全身营养状况
5.移动能力
6.体温
三、压疮发生的高危人群
1.老年人
2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使用镇定剂的患者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定患者
8.营养不良、贫血及糖尿病患者
9.大、小便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压疮好发部位
平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)
侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五、压疮分期及临床表现
Ⅰ期:淤血红润期:指压不变白的红肿,皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿,且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红,但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难,但可归为高危人群。
Ⅱ期: 炎性侵润期:真皮层部分缺损。部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。缺损涉及真皮层的局部,表现为一个浅表开放的红粉色创面,周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
Ⅲ期:浅度溃疡期:全层皮肤缺损。全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。全皮层缺损可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉,但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露,或不能直接触及。
Ⅳ期:坏死溃疡期:组织全层缺损。全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见,或通过触诊可及。
可疑深部组织损伤期(深度未知):由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损,在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱。与邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱,
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