动物申请表-奇美医疗财团法人奇美医院.DOC

PAGE PAGE 8 奇美醫學中心實驗動物照護及使用小組審查同意書 Affidavit of Approval of Animal Use Protocol Chi Mei Medical Center 動物實驗申請表暨同意書編號 勿填寫 計畫申請人 申請人中文姓名 單位/職稱 單位 / 職稱 （例如，實驗動物中心 / 獸醫師） 飼養/應用地點 醫學研究部實驗動物中心 計畫名稱 中文題目 本計畫之「動物實驗申請表」業經實驗動物照護及使用小組■實質□形式審查通過。 本計畫預定飼養應用之動物如下： 動物種類 動物數量 計畫執行期間 動物品系 隻 106年08月01日 ～108年7月31日 The animal use protocol listed below has been reviewed and approved by the Institutional Animal Care and Use Committee（IACUC） Protocol Title 英文題目 IACUC Approval No 勿填寫 Valid Period of Protocol 範例：08/01/2017-07/31/2019 Principal Investigator (PI) 英文姓名 實驗動物照護及使用小組召集人 日期 105, 12, 26 IACUC Chairman Date 12/26/2016 105/12修訂 奇美醫學中心?動物實驗申請表 一 申請人姓名 中文 職稱 英文 聯絡電話 二 單位 實驗地點 實驗動物中心 三 計畫/課程/試驗名稱 中文 中文題目 英文 英文題目 類別 █醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類 □教學訓練類□其他 四 經費來源 □科技部□農委會□衛福部□國衛院□院內研究計畫□其他： 五 執行期限 年 月 日 ～ 年 月 日 六、負責進行動物實驗之相關人員資料（請填實際負責實驗人員）： 姓名 職稱 參與實驗期限 參與動物實驗年數/教育與訓練經歷 林志展 獸醫師 年 月 日～ 年 月 日 實驗動物中心獸醫師[ 台獸師字第4020號 實動訓字（89）第00122號 ] 七、實驗所需之動物： 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所c 是否需要繁殖d □ 國家衛生研究院實驗動物中心 □ 樂斯科生物科技股份有限公司 □ 其他 醫學研究部 實驗動物中心 □ 國家衛生研究院實驗動物中心 □ 樂斯科生物科技股份有限公司 □ 其他 醫學研究部 實驗動物中心 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如動物飼養於非本機構之其他場所，須提供該場所所屬機構名稱、地址及該場所核准營運之證明文件(租借場地進行)或審核通過之動物實驗申請表(委託或合作)。 註d：如需繁殖「實驗動物(指供作科學應用目的使用者)」，請填寫附錄一。 八、動物飼養：█由動物中心專人負責。□由託養場所負責。□ 由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練： 。 九、請簡述本研究之目的： 依農委會規定，動物實驗需經單位實驗動物照護及使用小組申請動物實驗許可方可進行： 請先詳細填寫附件後寄回永康奇美醫學研究部林志展（分機52695, 890321@mail.chimei.org.tw）。 ★★★申請人請務必親自簽名確認★★★ 詳細流程可參考院內網站醫學研究部實驗動物中心簡介，收件後會儘速完成審核。 填寫說明： ◎第十項： ??? ★★★★★請詳述動物數量之需求及分組依據，此為審核重點★★★★★ ??? 中、英文摘要及介紹（introduction） ◎第十一項： ????研究案中的材料及方法（materials and methods）