问诊、病历书写、诊断步骤-医学课件.pptVIP

一般项目 主诉 现病史 既往史 （一）住院病历包括： * 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 * 家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要 * （二）入院记录 是完整住院病历的简要形式，其主诉与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要，免去摘要。 * （三）病程记录 是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。 * 病程记录的主要内容： 1、患者的自觉症状及其一般情况； 2、病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊检查结果，以及对这些结果的分析； 3、各种诊疗操作记录； * 4、对临床诊断的补充或修正，及其理由； 5、上级医师查房意见； 6、治疗情况，包括治疗方案、治疗反应、更改治疗方案的理由； 7、会诊意见。 * 1、从礼节性交谈开始； 2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问； * 您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？ 例如： 腹痛 发热 咳嗽 例如： 全身浮肿 皮肤黄染 颈部摸到肿块 * 以腹痛为例： 腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？ * 以咳嗽为例： 咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？ * 3、避免暗示性提问和逼问； 暗示性提问是一