脑疝、重症患者脑保护及颅内压监测(必读)-医学课件.ppt

* * * * 隆德概念与镇痛镇静 有临床研究报告表明，在蛛网膜下腔出血后，血浆中的儿茶酚胺浓度非常高，高峰可持续7～10 d，完全恢复正常要6个月以后。动物实验显示，受到严重应激后动物血浆中儿茶酚胺的浓度可以增加数百倍甚至数千倍，在临床尤其是重症神经外科，重型颅脑创伤的患者，越年轻越容易出现阵发性的交感兴奋，如高热、血压升高、心动过速、呼吸急促和全身大汗等，最好的处理方法给予适度镇痛镇静。然而，目前我们并没有一个非常好的床旁方法来判断应激反应有多严重 * 隆德概念与镇痛镇静 尽可能降低脑毛细血管的静水压，降低机体的应激水平以及脑的能量代谢。 降低机体的应激水平和脑的能量代谢也是一个捆绑式治疗的概念，用咪唑安定、芬太尼和硫喷妥纳，加美托洛尔以及可乐定 在降低脑的氧代谢和维持脑血流稳定的基础上，降低脑血容量，依据颅内高压的不同来选择硫喷妥纳和二氢麦角胺。 这两种药物都会使脑静脉发生收缩，从而达到减少脑血容 量的目的。 * 隆德概念与镇痛镇静 清醒的患者对疼痛的反应是主观的，当患者昏迷以后，依然存在疼痛的客观反应，表现为机体受到伤害性刺激后会出现逃避反射以及交感兴奋。而并非患者昏迷后，疼痛反应就消失。在隆德概念中，强调使用吗啡类的镇痛药。在国内，颅脑创伤的患者几乎不使用吗啡，但在国外应用非常普遍，且用量非常大，原因之一是吗啡可以预防创伤后应激障碍(Post—traumatic stress disorder，PTSD)的发生。 * 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 病情观察2、瞳孔 1.大小 2.形态及边缘是否整齐，双侧是否对称 3.光反应。 ①直接反应：光照后瞳孔收缩 ②间接反应：光照时另一侧瞳孔也同时收缩 当动眼神经受损，患者瞳孔散大，直接和间接反射都消失同时合并相应眼肌麻痹，患者上眼睑下垂。 * 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 瞳孔改变 瞳孔大小和反应性取决于交感和副交感神经系统的互相作用。 交感神经起源于下丘脑和脑干 交感神经不仅支配瞳孔扩大肌，而且支配提上睑肌 副交感神经起源于中脑动眼神经核 副交感神经支配平滑肌纤维以收缩瞳孔 * 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 瞳孔改变 小脑幕切迹疝直接的下丘脑、脑干的压迫作用，首先影响交感神经扩瞳作用，因而可出现短暂的瞳孔缩小。 随着脑疝有进展，压迫中脑的动眼神经核导致了副交感神经作用逐渐缺失，造成同侧瞳孔的扩大。 随着中脑压迫和缺血的进展，双侧副交感神经、交感神经支配丧失，出现双瞳散大 * 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 中脑损伤:瞳孔时大时小，双侧交替变化，光反应消失 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，常伴中枢性高热 视神经损伤：瞳孔散大光直接反应消失 动眼神经受损：瞳孔散大光直接、间接反应消失 * 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 意识状态及瞳孔 * 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 * 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 病情观察3、生命体征 高热：中枢性高热 临床表现：多为间歇性高热，在大血管流动部位，皮肤灼热（如头颈、腹股沟等）而四肢特别是远端末稍部厥冷。 处理：物理降温 传统法： A冰袋、冰帽的使用：B擦浴法： 改进后的物理降温：A冰袋、冰帽制作的改进：10%盐水 冰袋；用凉垫制作的新型冰帽； B擦浴法的改变：温热乙醇擦浴： 新型的物理降温方法： A 静脉降温法：B 医用冰毯降温法 C 颅脑降温治疗仪（HT2）D 灌肠降温法：E 血管内降温法 原因：丘脑下前部损伤 * 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 颅内压升高意识、瞳孔、生命体征变化图解 * 脑疝定义 由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙，或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。 * 解剖学基础 两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，所以两侧大脑半球活动度较大 颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕下腔 幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑；幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球 * * a大脑镰疝； b小脑幕切迹疝：也称颞叶沟回疝； c.中心疝； d.颅外疝； e.