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健康保险中的健康管理 健康管理师培训课程 张钧 博士 教授 博士生导师 国家自然基金评审委员会委员 中国康复医学会康复保健专委会副主任委员 复旦大学公共卫生与预防医学博士后 上海市肿瘤研究所靶向药物研究中心教授 扬州大学运动人体科学研究所所长 和谐健康保险公司健康总监 一、保险与健康保险概述 (1) 风 险 风险的存在是保险产生的前提 所谓 “若无风险，即无保险” 风险的定义： 一般是指某种意外的不幸事件 及其造成损失的不确定性。 所谓 “天有不测风云，人有旦夕祸福” 疾 病 风 险 疾病风险定义： 疾病发生及其所造成健康损失的不确定性。 疾病风险特征： 1. 损失的不是物质财产，而是人的健康和生命, 不是单纯经济补偿可替代, 2. 较大的随机性和不可预知性, 3. 原因复杂（社会、自然、生物、心理、行为等） 4. 损失的外延性。 保 险 要素: 1. 特定风险（危险）的存在 2. 多数经济单位的结合 （集聚和分散风险） 3. 概率论和大数法则原理的应用 （测算费率） 分 类 按经营性质区分：社会保险、商业保险； 按实施形式区分：强制保险、自愿保险； 按业务范围区分：财产保险、人身保险、 责任保险。 社 会 保 险 定义:通过国家立法形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者 (或亲属遗属) 失业、工伤、疾病、生育、年老、死亡等风险造成损失、暂时或永久丧失劳动能力或劳动机会时，给予一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会制度。 险种：失业、养老、医疗、工伤、生育等 特 征 社 会 保 险 商 业 保 险 ——————————————————— 性 质 公益性 营利性 目 的 服务民众，分担风险 追求盈利 参保对象 全体居民，强制参保 有条件者，自由选择 保费筹措 政府、单位、个人共筹 个人为主，单位参与 经办机构 非营利性组织 商业性金融机构 保障待遇 基本保障 多投多保，限额 健 康 保 险 “健康保险 ”是指以人的身体健康为标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。 以人的身体健康为标的， 因疾病或意外伤害所发生的医疗费用， 因疾病或意外失能所导致的收入损失， 因年老、疾病或伤残需长期护理而给予 经济补偿的保险。 健康保险特点:涉及第三方 提供保险 购买保险 控制费用 提供 购买 业务合作 医疗 医疗 服务 服务