脑梗塞护理病例讨论-医学课件.ppt

急性期治疗 1.早期溶栓治疗 超急性期 （4.5h内） 急性期 （4.5-9h） 压急性期 （9h-1w） 康复期 1w-6m 急性期唯一有效的治疗：溶栓 二级预防：抗栓、降压、他汀 * 溶栓现状（中美比较） 溶栓现状（中美比较） * 2013年指南推荐意见（溶栓） 溶栓现状 中国国家卒中注册（CNSR） 132家医院 纳入14702例急性缺血性脑卒中患者 3h内就诊21.5% 适合溶栓12.6% 接受溶栓2.4% rtPA溶栓1.6% * 缺血 时间6小时 半暗带(可挽救的组织) 坏死区 超早期 时间就是大脑 * 急性卒中诊治“黄金一小时” 进院到接受溶栓治疗时间≤60分钟 到达急诊的疑似卒中患者 医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分） 通知卒中治疗小组（包括神经病学专家） CT扫描完成 读CT及实验室检查报告完成 符合溶栓指征患者给予爱通立?（阿替普酶，rt-PA） 19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008 * 时间就是大脑，要穷尽一切办法与时间赛跑。 大家都知道：急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触。 溶栓时间决定一切，决定溶栓的效果，决定是否出血转换，患者最理想看到的是戏剧性效果，这种效果关键是时间，时间越长喜剧性的结果就越来越少。 * 发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者 入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生＜3 h。 年龄≥18岁 相对排除标准 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益： 神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损。 最近14 天内大手术或严重创伤。 最近21 天内胃肠道或尿道出血。 最近3 个月内心肌梗死。 * 发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者 排除标准 病史： 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。 有颅内出血史。 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 临床表现： 症状提示蛛网膜下腔出血。 血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）。 血糖＜50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于“血液学” * 发病后3小时内可以用rtPA治疗的患者 排除标准 血液学： 血小板计数＜100 000/mm3〔100×109/L〕。 最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口服抗凝剂； INR＞1.7或PT＞15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定） CT： CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球）。 * 发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的患者 入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。 相对排除标准 年龄＞80岁 严重卒中（NIHSS＞25） 口服抗凝剂，无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史 * 针对血栓进行特异性溶栓是直接、最有效的治疗7 7. BMJ.2000;320(7236):692-696. 8. Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s. 针对血栓的特异性溶栓治疗 血管再通恢复缺血区脑灌注8 减少或防止缺血区脑死亡8 减少卒中后致残、神经功能缺损以及卒中相关死的死亡8 * 患者黄宝祝，男，60岁，住院号752759,患者2小时前起床后发现左侧肢体活动不灵，当时不能行走，左上肢不能抬起，行脑CT未见异常以“脑梗塞”于9·5号07:32收入院。查体：T：37， P:80次/分，R：16次/分，BP135/75mmHg，神志清，言语清，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力3级，给予阿替普酶70mg溶栓，溶栓后左侧肢体肌力5-级。 2014、9、5 2014、9、5 * 临床上常用溶栓药物 组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：是选择性纤维蛋白溶解剂，与血栓中的纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成的部位，有较高的安全性和有效性。 * 爱通立?溶栓治疗的用法 * 2、急性期－调整血压 　合理使用降压药物，在发病3天内一般不用抗高血压药，以免血压过低