讲课1 急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2014及2017世界脑卒中大会最新研究-医学课件.ppt

哪些少数特殊患者可考虑抗凝治疗？ 没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处 尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用： 心源性栓塞再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等 * 心源性卒中的抗凝问题 是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用 何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗开始凝时机的问题尚无定论 在TIA或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗 但神经影像学显示大面积梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的 严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化 * 特异性治疗：神经保护 神经保护 推荐 内容 推荐强度 证据等级 (1) 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 Ⅰ B (2) 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀 Ⅱ B (3) 上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用 Ⅱ B 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57 * 诊断流程（五步） 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐； Door to needle =60分钟 * 病因分型（TOAST） 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 TOAST分型目的：有助于判断预后、指导治疗和制定选择二级预防策略 * 中国缺血性卒中亚型 CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）﹡ 大动脉粥样硬化性 （LAA） 心源性卒中 （CS） 穿支动脉疾病（PAD） 其他病因 （OE） 病因不明 （UE） CISS分型 主动脉弓 颅内/颅外动脉 穿支动脉闭塞 动脉-动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合机制 ﹡ S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification [J]. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5 * 有神经影像学显示责任病灶时，无论症状/体征持续时间长短度可以诊断脑梗死。 但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续时间超过24小时为时间界限诊断脑梗死。 但应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1h，溶栓患者的选择应对照相应的适应症和禁忌症进行。 中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期 急性脑梗死诊断：时间概念共识 * 急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版） 1.急性起病 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时） 症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时） 4.排除其他疾病； 5.脑CT或MRI排除脑出血。 溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者 影像学标准： 1.脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的（definite） 2.脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的（possible） 3. 做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。 急性缺血性卒中的诊断标准 * 推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件应持续心电监测Ⅱ级推荐) 用神经功能缺损量表评估病情严重程度(Ⅱ级推荐) 应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机） 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 * 准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg 1 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降 2 卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁