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神经发育学治疗-Bobath训练法 河南中医学院第一附属医院儿科小儿脑病诊疗康复中心 谢克功 马丙祥 一、Bobath概念 神经发育理论：Bobath认为，运动机能的整合中枢包括脊髓、脑干、中脑、皮质4个水平，下位中枢受上位中枢控制。脑损伤引起的症状，除运动发育迟缓外，必然出现上位中枢控制解除的释放症状，即种种原始反射亢进的异常姿势和运动，尤其是中脑和皮质损伤引起的立直反射和平衡反射障碍，在CP发病过程中起重要作用。 Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫，提出以下观点： 未熟性：由于脑组织在生长发育中受损，导致运动功能的发育迟缓或停止； 异常性：脑损伤后，高级中枢对下级中枢的抑制调节作用减弱，出现异常姿势反射、异常运动模式。 二、Bobath疗法的治疗原则 1.根据评价结果，制定治疗目标 （1）远期目标；（2）近期目标；（3）针对性目标；（4）阶段性目标。 2. 评价与治疗的一体化 遵循评价→方案→治疗原则，循环往复进行。 3.进行手技治疗时，要边负荷体重边活动 以便使患儿有感觉准备，调整自身身体状况以适应外来压力和刺激。这种原则主要应结合患儿的运动发育过程进行，做到循序渐进。 4.阶段性给予刺激手技 采取多种肢位和方式，是适当的姿势反应反复出现，但又不能让患儿长期应用同一种运动模式，不能采取爆发样的刺激手技。在治疗过程中，使患儿不断体会，不断积累经验。因此，治疗要阶段性的推进。 5．遵循运动构成要素的原理 掌握小儿运动发育规律；运用一些必需的基本运动能力；在促通单纯运动基础上，进行组合而形成复杂的运动；确定患儿已经进入协调性运动的前阶段，才能进行较难的课题，即患儿已经具备基本协调性；治疗时并不把重点放在功能动作的本身和发育指标的本身，而是将这种目标构建在为患儿建立能够大量、自律和随意动作的姿势基础上。 6.对于肌肉痉挛的处理原则 （1）采取能减少异常姿势反射的肢位与姿势，操作手技主要为反射性抑制模式。通过反射性抑制模式的操作，诱导患儿自身潜在的功能自动出现。 （2）不进行或慎重进行同时的或交替的促通手技。在这种训练中要注意不要限制患儿的自由，不断减少支持力量和支持范围，引导患儿自主出现所希望的效果，自我控制。 7.对于姿势张力低下不能充分维持姿势的处理原则 扩大姿势肌紧张。应以促通、刺激为主体，采取负荷体重的姿势与肢位。治疗时应给与持续性的本体感受器和体表感受器两方面的刺激，形成一种外周与中枢的正性反馈，达到增强姿势张力，保证姿势维持的目的。要慢慢等待反应直至出现，确保刺激不断累加。 8.促进分离动作，避免联合运动，破坏全身性范型 脑瘫患儿往往存在粗大的整体运动模式，治疗时应注意纠正和抑制，促进分离动作的建立和发育。联合运动也是脑瘫患儿通常出现的问题，因此治疗时不要进行活动强度过大使其精神紧张的课题，不要再短时间内进行内容过多、过于疲劳的训练。应抑制身体某一部分的过度努力所进行的代偿动作，避免由此产生的联合反应。 9.提高感觉统合水平，增强正常的感觉—运动经验 不会对自己的动作有正常或正确的感觉，因此要进行感觉统合训练，以使其运动感觉与视觉、触觉、本体感觉及体表感觉相结合。不能正确认识自己的身体整体以及各部位在空间的位置关系，因此要提高运动与感觉以及各感觉之间的相互作用，改善中枢的感觉统合功能。 10.应用动态的治疗手技 治疗不应是静态的，必须动态的进行。促通矫正反射和平衡反应与促通体重移动的手技相结合，在诱发姿势反应、体重移动的运动中进行治疗。 11.采用适合每个个体的不同手技操作，促通正确的运动行为的形成 每个患儿情况不同,问题不一样,因此不能做出统一的治疗程序。手的触摸刺激要适应每个患儿并适当。治疗时手指应呈伸展状态，全手张开，用手掌和整个手指给予患儿充分支持、不同程度的压迫、刺激，同时进行微妙的调节。不要频繁变换手的放置位置，避免给予患儿混乱的感觉刺激。最好有确定的关键点，保持一定的压力。躯干、肩胛带、骨盆带等中枢部位的关键点可以给予运动模式最大影响，末梢部位的关键点用于患儿能够自己部分控制姿势之后。总之，根据患儿的不同情况，不同的训练目的，设定并采取不同的支持与控制手技。 12．与日常活动结合 让患者意识到，所有的治疗都是他日常生活的一部分，而不只是一系列的锻炼而已。Bobath 方法强调运动感觉的重要性，运动感觉可通过后天的反复学习、训练而获得，为了掌握运动感觉，需要进行无数次的活动。 13．注意调动患儿的兴趣和主动性 治疗中结合患儿的兴趣，设定目标，提高患儿的成功欲，启发自主性运动。 三、脑性瘫痪的Bobath疗法 基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。根据脑瘫患儿的不同类型和临床表现，采用不同手技。 以抑制手