左侧胫骨纤维结构不良病人查房.pptVIP

左侧胫骨纤维结构不良病人的查房 骨一：袁婷珊 病史摘要 基本情况： 患者：陈XX ，男，53岁。 因“左膝部疼痛2+年，加重2+周”入院，门诊以“左胫骨骨囊肿”收入我科，自诉有高血压病史，自服降压药，左下肢肢端循环及活动好。 现病史 1.中老年男性，起病缓，病程长； 2.入院前2+年患者无明显诱因出现左膝部隐痛不适（能忍受），以活动时明显，休息时可减轻，疼痛无放射，能站立行走，左膝关节无活动障碍，无患肢远端麻木及其他不适，当时未引起重视，未到医院进一步治疗，于2+周前上诉症状加重，遂到浦江县人民医院诊治，做左膝关节X线摄片及MRI考虑：左侧胫骨骨纤维结构不良。未做特殊治疗。患者自患病以来精神可，饮食可，大小便正常，体重未见明显减轻。 骨纤维结构不良 定义：骨纤维结构不良是指骨的纤维组织的增生、变性，通过化生而形成的骨为幼稚的交织骨。又称骨纤维异样增殖症。 病因：可能与骨先天性发育异常，骨形成障碍，内分泌异常有关 发病部位：本病可发生在任何骨骼，四肢单发性病变常位于近侧骨端，可局限或向骨干扩散，多发于股骨、胫骨、腓骨和骨盆，常偏于一侧肢体；双侧受累者，并不对称。 常见症状:疼痛，肿胀，功能障碍，弓状畸形或病理性骨折 既往史 2+年前诊断患有高血压，口服施慧达2.5mg qd及替米沙坦40mg qd，血压控制尚可。 否认“冠心病，糖尿病”等病史 否认“肝炎，结核”等传染病史 入院查体 T:36.2℃ P:71次/分 BP：167/92mmHg 一般情况：神智清楚，对答切题，心、肝、脾、肠等无明显异常。 专科查体：左侧膝部前方见皮肤隆起，局部无红肿，轻压痛，扪及大小约1.5cm×2cm的包块，包块边界欠清，质硬，固定，左侧膝关节活动不受限，患肢远端感觉运动血循正常。 入院诊断 1.左侧胫骨病变 2.左侧髌骨骨质增生 3.高血压 入院护理评估 压疮评分：23分 跌倒评分：15分 MEWS评分：1分 导管风险评分：0分 自理能力评分：95分 疼痛评分：1分 入院后诊疗计划 骨科护理常规 低盐饮食 测血压tid TDP照射 bid 患处 施慧达2.5mg qd 美卡素40mg qd口服 病员于5月24日在全麻+坐骨神经阻滞下行左胫骨病变病灶刮除、病理活检、自取髂骨、植骨融合术，术毕返回病房，患肢切口敷料清洁干燥，肢端循环好，暂不能活动，协助翻身，骶尾部受压皮肤完好，予以相关护理计划。 T：36.5℃ P：71次/分 R：20次/分 BP：139/93 mmHg Braden评分：19分，跌倒筛查评分：35分，Barthel评分：60分，MEWS评分：1分，导管风险评分：2分，疼痛评分：2分。 自理能力中度依赖，协助生活护理。 于6月3日出现切口周围略红肿，挤压切口见少许淡红色血性液体溢出，约3ml，未见明显炎性分泌物，患肢远端感觉、运动血循正常。溢液考虑同种异体骨排异反应可能性较大，予以： TDP照射 bid 切口 西乐葆止痛；施慧达、美卡素降血压； 安必丁、步迈新治疗骨关节炎； 头孢克洛胶囊、明可欣、左克抗感染 。 醋酸泼尼松抗排异治疗 6月7日查房，病员一般情况良好，切口敷料干燥固定，切口周围红肿明显消退，挤压切口见少许淡红色血性液体溢出，但较前几日明显减少，患肢远端感觉、运动及血循正常，予以切口换药，治疗同前。 6月10日查房，切口敷料干燥固定，切口周围红肿基本消退，挤压切口未见特殊，患肢远端感觉、运动及血循正常，患者病情平稳，后期主要加强换药，促进切口愈合治疗为主，继续观察病情变化。 护理诊断与措施 护理诊断与措施 疼痛:与胫骨病变，骨质增生有关 护理措施： 评估疼痛部位、性质、程度及持续时间。 倾听患者的主诉，鼓励说出自己的感受，给予精神安慰。 运用放松技术，如听音乐等方法分散病人的注意力。 翻身时动作轻柔，有效避免疼痛加重。 必要时遵医嘱给予镇痛剂，观察疗效。 护理诊断与措施 知识缺乏：缺乏术后饮食、活动、功能锻炼等相关知识 护理措施： 1.指导病员术后禁饮禁食６h，其后鼓励病员加强营养的补充，进食鸡蛋、牛奶、瘦肉及动物血、肝、肾等，增强机体抵抗力，每日多饮水，多食新鲜蔬菜、水果，防止便秘。 2.指导患肢抬高，麻醉清醒后进行踝关节屈、旋转运动训练；下肢肌肉运动训练；直腿抬高运动训练等，以防肌肉萎缩、关节僵硬，功能锻炼应循序渐进，不可用力过猛，以防病理性骨折。 3.指导病员定时更换卧位，以防长期卧床，形成压疮。 护理诊断与措施 有感染的危险：与手术，囊肿等有关 护理措施： 做好病情观察，注意手术切口愈合情况，保持切口敷料清洁干燥，如有渗液及时通知医生更换敷料。 注意体温变化，预防感冒。 合理饮食，高热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食。 严格无菌操作，遵医嘱给予抗生素应用