产科-麻醉临床指南.doc

产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。 作为麻醉科医师， 除了 要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理 产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽昀大 所能保障母婴的安全。 一、 妊娠期生理改变 妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加 显著， 特别是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影响。 （一）心血管系统 孕妇总循环血容量逐日增多，妊娠 33周时达昀高峰。此后逐渐下降，但仍 比正常人显著增多。增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，故血液呈 稀释状态，血细胞比积减低，血粘度降低，呈生理性贫血。血容量增多加重了循 环系统的负荷，对健康产妇尚不足以诱发心功能不全，但对有心脏疾病的产妇， 易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。虽然血液稀释，但由 于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝 状态。 妊娠期间血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板活性增强。高凝状态可 能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一。另外，孕妇临产时有许多因 素可增加心脏和循环的负荷。 第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排 血量可暂时增加 20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增 加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。 胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压 明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 （二）呼吸系统 在怀孕期间，孕妇肺功能昀明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间， 功能余气量减少了 15－20％。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。 功能 余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约 20％， 潮气量增加 40％，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼 吸为主，因此，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时平面不可过高。 孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约 20％，这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘 故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约 50％，这主要是由于潮气量的增加， 呼吸频率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉 PaCO2减至约 32mmHg,但动脉 血的 pH 值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分 压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。在分娩期 间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增， 比非妊娠妇女增高约 300％，导致孕妇低 CO2血症(PaCO2降至 20mmHg 或更低)pH 值升高（pH 7.55）。 呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外， 在宫缩 的间歇期，由于疼痛缓解，血中低 PaCO2可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕 妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧 耗，对孕妇和胎儿有利。在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状 态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免 反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小 （6. 5－7. 0mm）。 （三）消化系统 由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），可导致孕妇胃排 空延迟。在怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌 增加。由于受增大的子宫的挤压，也导致胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、 焦虑也会明显影响胃的排空能力。 分娩孕妇进食后 8-24 小时行超声检查，发现 41％的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食后 4 小时胃内就找不到固体 食物。另外，妊娠妇女的胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低。所有这些都 增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食， 而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。 （四）神经系统 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因 此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减 少，氟烷和异氟醚的昀低肺泡有效浓度分别比正常降低 25%和 40%。 （五）其他系统的改变 在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率 增加。 血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期 肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的 代偿作用。 二、 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋