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产道损伤 胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关 * 阴道、会阴裂伤分度 I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多 * 凝血功能障碍 出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克 * 辅助检查 1.血常规：HGB↓，HCT↓，甚至RBC ↓ 2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D－二聚体↑ 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况 * 并发症 1.贫血 2.感染 3.多脏器损伤 4.DIC 5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan syndrome)休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。 * 处理原则 针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血 * 处 理 流 程 * 处 理 流 程 抢救方案 1、预警期→一级急救方案 2、处理期→二级急救方案 3、危重期→三级急救方案 * * * * 子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有： (1) 按摩子宫 (2) 应用宫缩剂 (3) 止血药物 (4) 手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE），子宫切除术 * 双手压迫按摩子宫法 双手压迫和按摩子宫 * 宫缩剂 ①缩宫素 ②卡贝缩宫素 ③卡前列素氨丁三醇 ④米索前列醇 ⑤其他：卡前列甲酯以及麦角新碱 * 宫缩乏力的产后出血一线治疗药物 ACOG公报2006 药物 剂量 用法 注意事项 缩宫素 (Oxytocin) 静脉：10～40U/L生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U 持续性 避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压 麦角新碱(Methergine) IM：0.2mg 每2~4h 高血压者禁用 欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每5~90min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速 地诺前列酮 （prostin E2） 栓剂：阴道或直肠20 mg 针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴 每2h 低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻 米索(Cytotec,PGE1) 直肠：800～1000ug * 止血药物 推荐使用氨甲环酸， 1次 1.00g静滴或静注， 1日用量为0.75-2.00g。 * 宫腔填纱 * 宫腔水囊填塞 * 髂内动脉结扎术 * 子宫动脉结扎术 * 动脉栓塞 * 子宫切除术 子宫次全切 子宫全切 * 胎盘因素 等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。 * 有控地牵拉胎盘 * 徒手剥离胎盘 * * 异常的子宫内胎盘植入位置 Normal Implantation: 注意附着面 Accreta: 胎盘粘连 Increta: 胎盘侵入到肌层 Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜 * 考虑行子宫切术; 若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳. 胎盘植入的处理 * 软产道裂伤出血的处理  应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 * happy happy 产后出血 * 定 义 产后出血存在多种定义，至今没有一种满意的定义。 WHO定义：胎儿娩出后24小时内失血量≥500ml者称产后出血; * 定 义 产后出血预防与处理指南(2014)： 阴道分娩出血量≥500ml； 剖宫产出血量≥1000ml。 其他： HCT降低10%； “需要输血”的出血。 * 定 义 在临床上，凡是分娩后引起血流动力学不稳定的都应定义为产后出血。 * 定 义 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。 * 产后出血的现状 WHO公