产科麻醉课件-医学课件.pptVIP

6）氟烷、安氟烷和异氟烷 氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟烷或异氟烷。临床研究表明，50％的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（0.5％氟烷或1％以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响 * 7）七氟烷与地氟烷 就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷，肌松效应在相同MAC条件下强于异氟烷和氟烷，故对子宫肌的抑制强于异氟烷，地氟醚可迅速通透胎盘。 * 4、肌松药 在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。 * 5、局麻药 产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。这些局麻药除在胎儿窘迫，宫内窒息或酸中毒情况下，只要子宫、胎盘和脐带血流正常，PH维持在生理范围，氧合良好,在麻醉和镇痛时，并未见到临床应用剂量的局麻药对新生儿有何危害 。 * 剖宫产的麻醉 剖宫产麻醉注意事项： 　预防呕吐、误吸； 麻醉药对胎儿的影响； 仰卧位低血压； 有无出凝血异常。 　　 * 麻醉选择 麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉和全身麻醉。 在无椎管内麻醉禁忌情况下，目前国内一般首选椎管内麻醉，包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻醉。 如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时 ，需要选择全身麻醉。 * 全身麻醉实施方案 Miller麻醉学中详细列举了可以用作诱导的药物次序是硫喷妥钠、丙泊酚（2.0 ~2.5 mg/kg）和氯胺酮（不要超过1~1.5mg/kg）；依托咪酯也可使用，但插管反应相对较大。肌松药问题不大，因为都是大分子，不透过胎盘。镇痛药选择余地不大，但文中指出1μg/kg的芬太尼是安全的。等产科医生一切准备开刀了再诱导，争取5分钟内拿出婴儿。作好应对困难气道的准备。 * 麻醉诱导方案 硫喷妥钠250mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg 氯胺酮增强子宫张力作用，对新生儿无抑制。尤其可用于血容量不足或大出血急诊产妇，但禁用于高血压，有精神病，先兆子宫破裂的病人，一般用量为1mg/kg.iv，不超过1.5mg/kg. * 丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg 丙泊酚诱导快，苏醒快，维持时间短，残留镇静作用较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇和胎儿影响优于硫喷妥钠，与琥珀胆碱结合可引起产妇心动过缓，用量2.5mg/kg.iv。 适用于单纯血小板降低的孕妇。 * 瑞芬太尼100ug+丙泊酚100mg+罗库溴铵50mg 产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬，胎儿代谢分布迅速,对新生儿无明显副作用。罗库不透过胎盘，对胎儿几乎不影响。 减轻插管反应 适用于高血压患者。 * 瑞芬100ug+依托咪酯12mg+琥珀胆碱100mg 依托咪酯与硫喷妥钠相似，高脂溶性起效迅速。由于再分布而作用时间较短。对心血管影响轻微，适用于血流动力学不稳定的产妇，心脏病人首选。但肌肉不自主活动，还可抑制新生儿皮质醇的合成，用量为0.3mg/kg.iv。 适用于心脏病患者。 * 高危妊娠的麻醉 概念： 妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠(high risk prognancy)。 高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并存症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊的多胎妊娠等。 * 前置胎盘和胎盘早剥 前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC 等并发症，麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度 ，除常规检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，警惕DIC 和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。 * 前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。 母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。 * 麻醉管理 （一）全麻诱导注意事项：困难气道和反流误吸。 （二）大出血产妇应开放两