产后出血指南 解读新-医学课件.pptVIP

子宫内翻的识别 * 子宫内翻：通过宫颈复位 * 子宫内翻：复位 * 胎盘因素的处理 胎盘滞留：第三产程阴道出血100ml，或第三产程10~20min，可行人工剥离胎盘术（见图）。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。 * 手法牵引 使用子宫松弛剂 或麻醉 注意胎盘植入 胎盘 分离面 * 手法牵引 手指探查宫腔 取出残留的胎膜和胎盘碎片 * 胎盘因素的处理 植入性胎盘： 手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。 保守治疗 适应征：仅适用于出血少或不出血者。 方法： 可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或宫颈注射； 大部分植入用MTX50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg肌注，隔日一次，共各三次。 另可采用米非司酮25mg bid，总量250mg~1500mg。 监测指标：β-HCG、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量检测，如出血多需随时手术。 * 失血性休克抢救 必须边抢救休克，边寻找出血原因，针对性进行止血治疗，以免延误抢救时机。 取平卧位，保暖，面罩或封闭鼻管吸氧（8L/min），必要时正压给氧（呼吸机）。 * 失血性休克 开通两条静脉并保持通畅，如一静脉穿刺困难时可行锁骨下静脉或颈内静脉插管或静脉切开。 迅速建立2-3条有效的静脉通路，必要时做大隐静脉切开。 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入中心静脉测试导管，监测中心静脉压（CVP）。正常值5-12cmH2O，5提示血容量不足，5提示心功能不全，20提示充血性心力衰竭。 * 宫缩乏力的处理 宫缩剂 米索前列醇（Misoprostol） 系PGE1的衍生物，引起全子宫有利收缩。 当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索200-600ug顿服或舌下给药。 米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高较常见。 高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质禁用。 * 宫缩乏力的处理 手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程度选用下列手术方法。 * 宫缩乏力的处理——手术治疗 宫腔填塞: 阴道分娩后选用水囊填塞 * 宫腔水囊填塞 ●方法： √注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去。 √为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。 √在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。 ●适应症： √阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 √并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。 √剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。 * 宫缩乏力的处理——手术治疗 宫腔填塞: 剖宫产术中选用纱条填塞 用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入宫腔内，以长6m、宽8cm、8层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞紧，纱布的断端露出于阴道内。 器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手指填塞法，需填紧。 * 宫腔填纱 * 宫腔填塞后注意事项： 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况； 动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血 水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。 * 宫缩乏力的处理——手术治疗 B-Lynch缝合： 适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。 手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。 先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。 在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生。 B-lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。 * 手术步骤 2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫