申请表(竣工验收审查)-空白.doc

PAGE PAGE \* MERGEFORMAT3 附件5 危险化学品建设项目安全审查 安全设施竣工验收申请表 　　　项目名称 　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位 　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人 　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话 　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期 　　　 　　年　　　月　 　　日 江苏省安全生产监督管理局制样 建设单位基本情况 单位名称 注册地址 成立日期 邮政编码 经济类型 联系电话 法定代表人 安全生产负责人 现有产品 及生产能力 已取得的相关 安全生产许可 建设项目基本情况 项目名称 项目性质 □新建 □改建 □扩建 □生产 □储存 项目地址 项目内容 安全条件审查 意见书 安全设施设计 审查意见书 试生产（使用）方案备案告知书 建设单位意见： 主要负责人（签字）　　　　　　　　　　　　（加盖公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日  试生产(使用)情况（包括试生产期限和试生产期间装置安全生产运行情况） 工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺和采取的自动控制措施） 是否构成重大危险源 重大危险源等级 重大危险源采取的监测控制措施 涉及的 危险化学品 品名 是否重点监管危险化学品 原料/产品/ 伴有/储存 规模 (吨)  安全设施施工监理单位 监理单位 项目负责人