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急诊常见的危象及处理 急诊科 杨卿 甲状腺危象 简称甲亢危象或称甲状腺风暴，是甲亢病情的急性极度加重，常危及患者生命。 　　诊断要点：Graves病、甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿患者，突然出现高热（39℃）、大汗淋漓、心动过速（160次/min）、频繁呕吐及腹泻、焦虑、震颤、谵语、昏迷。 　　抢救措施：快速抑制甲状腺素的合成和分泌（予以抗甲状腺药、碘剂），迅速降低循环血中甲状腺素水平（血浆置换、透析），降低周围组织对甲状腺素的反应（β2肾上腺素能阻断剂、利血平或胍乙啶），保护重要脏器，防治功能衰竭（予以退热剂、糖皮质激素或人工冬眠）。 case 患者朱玉萍，女，67岁，于2013年9月20日18时由120送入我科。 来时患者神志不清，烦躁不安，面色潮红。代诉被家属发现神志不清伴发热1小时，既往有“高血压病”病史。T38.5℃ P160次/分 BP180/100mmHg R20次/分 SPO295%。 查心电图示窦速。 遵医嘱予镇静，降温，完善相关检查。查头颅CT未见明显异常。查酮体阴性，肝肾功能大致正常。后追问病史，家属代诉其有甲亢病史，且不按时服药。遂怀疑为甲状腺危象。 糖尿病危象 糖尿病未及时诊断或控制不理想，在应激情况下，发生酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒，即糖尿病危象。 　诊断要点： 1.酮症酸中毒为糖尿病患者出现口渴加重、多饮多尿、恶心呕吐、烦躁不安、意识障碍、血糖16.7-33.3mmol/L、血酮体升高、尿酮体强阳性、代谢性酸中毒； 2.高渗性昏迷：严重脱水（皮肤干燥、眼球凹陷、血压下降）、意识障碍、嗜睡昏迷、血糖≥33.3mmol/L、血Na+145mmol/L、BUN及Cr升高、血浆渗透压320mmol/L; 3.乳酸性酸中毒：意识障碍、谵妄昏迷、血pH值7.20、血HCO3-明显降低、血乳酸5mmol/L　 　 抢救措施：迅速补充胰岛素。主张小剂量胰岛素疗法，即5个“5”原则：正规胰岛素50U加入500ml生理盐水中，以每小时50ml的速度持续滴注，相当于5U/h,使血糖稳定下降，一般下降速度为5mmol/h;纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 　低血糖危象 系多种病因引起的血糖浓度急速下降，而造成广泛的神经系统受损的内科急症。 　　诊断要点：存在低血糖危险因素的患者，突然出现交感神经系统过度兴奋症状（冷汗、心悸、饥饿感、面色苍白、手颤），脑功能障碍（视物模糊、躁动不安、意识障碍、癫发作、偏瘫失语、昏迷），血糖2.8mmol/L。 　　抢救措施：立即静脉滴注葡萄糖，必要时应用甘露醇和糖皮质激素。 　低血钾危象 系各种原因所造成的血钾严重降低。诊断要点：肌无力、腱反射下降，血钾3.5mmol/L,心电图示T波低平、U波增高。 　　抢救措施：迅速静脉补钾 颅高压危象 又称脑疝危象。因各种病因引起颅内压急剧增高，导致病情加重，出现脑疝而危及生命的状态。 　　诊断要点：颅高压三联征（头痛、呕吐和视乳头水肿）、外展神经麻痹与复视、意识障碍、抽搐、去大脑强直发作、生命指征改变（血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢、瞳孔不整）。脑脊液压力200mmH2O。 　　抢救措施：积极病因治疗，迅速降颅压，一旦出现脑疝，立即静脉快速滴注或注射脱水剂，必要时手术减压。 高血压危象 　患者短期内血压急剧明显升高，威胁靶器官功能，产生严重并发症而危及生命。 　　诊断要点：患者血压突然明显升高达250/130mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴剧烈头痛、眩晕恶心、胸闷心悸、视力模糊、口干出汗、手足发抖；可有靶器官受损、急性心肌缺血、急性左心衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病、急性脑卒中。 　　抢救措施：静脉给予降压药，使血压迅速下降，血压控制目标为160/100mmHg,保护靶器官，处理器官功能障碍。 　过高热危象 过高的体温未得到及时处理，使脑、心、肾等重要器官功能严重受损。 　　诊断要点：体温40.6℃，出现抽搐、昏迷、休克、出血、呼吸和肾功能衰竭。 　　抢救措施：降温（物理降温：冰水浴，应用冰帽冰袋冰毯；药物降温：消炎痛、糖皮质激素；人工冬眠；穴位针刺）；镇静止痉（予以安定、巴比妥）；纠正水电解质酸碱平衡紊乱。 case 患者，无名氏（丁永远），男性，51岁，于2013年7月14日18:10入急诊抢救室，诊断为: 昏迷查因，中暑。来时T:42℃、P145次/分、R 26次/分、BP176/147mmHg，患者烦躁不安，全身抽搐，代诉在高温作业下突发神志不清半小时，既往史不详。入抢救室后给予置冰袋冰枕，置胃管注