多发伤的救治 规培讲课 第二版 2018年5月 张荣-医学课件.ppt

输血治疗--- Fib和冷沉淀 (1)当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1．5～2．0 g／L时，推荐输注Fib或冷沉淀(1C)。 (2)推荐输注的首剂量为Fib 3～4 g或冷沉淀2～3 U／10 kg(100 mlFFP制备的冷沉淀为1 U，对于70 kg左右的成年人而言，大概为15～20 U)(2C)。 (3)推荐根据TEG参数K值及仅角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1．0 g／L(1C) * 回收式自体输血 (1)对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血(1C)。 (2)对于开放性创伤超过4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血(1 C) (3)对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血(1 C) * 止血药物 止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。 A、抗纤溶药物：(1)对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物(2C)。 (2)推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物(1B)。 (3)氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率 ，推荐尽早(伤后3 h内)使用氨甲环酸(1A)，但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益(增加因失血致死的风险) 。 (4)推荐氨甲环酸的首剂量为1 g，10 min内静脉滴注完，随后以120 mg／h泵注，维持8 h (1A)。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物(2C)。 (5)抑肽酶副作用明显，不推荐使用 (1C)。 * 大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP) 对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。早期MTP： 方案一： 红细胞、FFP、血小板考虑按6：4：1输注，即相当于我国12 u红细胞：800 mlFFP：1 U血小板。 方案二： 红细胞、FFP、血小板考虑按1：1：1输注，即相当于我国1 U 红细胞：100 mlFFP：1 U血小板，三者均是从200 ml全血分离。尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果(包括TEG)及时调整血液成分的输注量。 * 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（第四版） 指南根据ＧＲＡＤＥ分级标准确定推荐级别，包括 １Ａ（强烈推荐，高质量证据）、 １Ｂ（强烈推荐，中等质量证据）、 １Ｃ（强烈推荐，低或很低质量证据）、 ２Ａ （弱推荐，高质量证据）、 ２Ｂ （弱推荐，中等质量证据）、 ２Ｃ （弱推荐，低或很低质量证据）。 * １　早期复苏与防止进一步出血 １.１　缩短时间 推荐１：推荐严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治（１Ｂ）；推荐尽量缩短发生创伤至控制出血的时间（１Ａ）。 １.２　止血带的使用 推荐２：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（１Ｂ）。 １.３　通气 推荐３：推荐避免创伤患者发生低氧血症（１Ａ）；推荐对创伤患者实施正常通气量（１Ｂ）；如果存在即将发生脑疝的迹象，建议过度通气（２Ｃ）。 * 同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查 放射科是危险之地！ 接到通知后做好准备、医师到场 必要时与放射科沟通，避免在放射科等待 检查方法 检查范围 进出放射科的时间应控制在18 min内 主动报告结果 采用平扫＋增强大范围扫描 疑血管损伤原则应行血管重建 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔 火器伤包括范围更广 高能量钝性伤应从头到骨盆 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体 放射影像科-CT检查 * 问题讨论 一、如何避免漏诊 二、严重创伤出血患者的影像学评估 三、严重创伤致命性出血救治的外科策略 四、注重早期伤情评估 五、紧急气道管理 六、早期液体复苏 七、输血和创伤凝血病 * 问题讨论---严重创伤致命性出血救治的外科策略 对于需要紧急手术止血的患者，应尽可能缩短其受伤至手术的时间间隔。 对于四肢开放性损伤，推荐在手术止血之前应用止血带以控制致命性的大出血。 对于有出血性休克的骨盆环分离的患者，应立即采取闭合和稳定骨盆环的措施。 对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续不稳定的患者，应尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和（或）外科手术止血。推荐采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施以尽早控制腹腔内出血。 * 问题讨论 一、如何避免漏诊 二、严重创伤出血患者的影像学评估策略 三、严重创伤致命性出血救治的外科策略 四、注重早期伤情评估 五、紧急气道管理 六、早期液体复苏 七、输血和创伤凝血病