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护理计划评分标准 学校名称:?XX电大直属学院???????? 学号： ?姓名： 题目：肺炎患者的护理计划 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 ?5 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分 ?16 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 13 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 ?8 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 8 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20分 ?15 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 6 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 3 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5分 4 ?总分 100 78 指导老师评语 计划书写项目齐全，格式规范。但要注意护理计划单中的护理诊断应该有相应的相关因素以解释该诊断发生的原因，此外护理评价应该是经过护理后患者问题的解决情况，而不是评价的方面。 指导教师签名:? ??????????????总分: 　　日期： 科别：呼吸科 病室：2 床号：16 病案号：0036021入院时间：2015年3月18日 一.一般资料 姓名：马虎 性别：男 年龄：51岁 民族：汉族 籍 贯：青海 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：初中 资料来源：青海省第一人民医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2015年3月18日 入院诊断：肺炎 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉：胸痛，咳嗽1周，加重3天。 2.现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：37.8℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。 （二）现在身体状况 1.饮食情况：少量进食。 2.饮水情况：少量进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便一次。 5.睡眠情况：差 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。 2、家族史：父母亲均已故，死因不详。弟兄2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。 6、嗜好：吸烟，余无特殊 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：市医保。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈 7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）阿奇霉素片：抗感染 （2）氨溴索注射液：止咳 化痰 （3）大株红景天注射液：改善微循环 （4）喜炎平注射液：抗病毒，退热 三. 体格检查（主要阳性体征） T：38.2℃ P：80次/分 R：26次/分 BP：128/88 mmHg 专科情况：无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难，急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿性罗音。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、1）.痰细菌培养 2）. HYPERLINK /s?wd=%E6%94%AF%E5%8E%9F%E4%BD%93%E6%8A%97%E4%BD%93hl_tag=textlinktn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 \t _blank 支原体抗体测定 3）.血清冷凝集实验 2、心电图：未见明显异常 3、胸部x线片：以肺泡浸润为主 4、血常规: WBC:11.8X10^9 5、血象：血红蛋白：93g/L 红细胞：3.31×1012/L 血细胞计数4.1×10 9／L 中性粒细胞2.9×10 9／L　　淋巴细