医学护理个案（上海交通大学医学院）.docVIP

护 理 个 案 上海市交通大学医学院 病人入院评估单 姓名：苏瑶瑛 科别：乳腺科 病区：十三 床号：13325 住院号：071197 一般资料 姓名：苏瑶瑛 性别：女 年龄：61岁 职业：无 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：上海 文化程度：高中 宗教信仰：无 联系地址：上海南汇区芦潮港农场农场新村14号501室 联系电话入院时间：2009年3月6日9时30分 入院方式：步行 入院诊断：右乳腺癌（CT1N0M0） 主诉:发现右乳肿块3天 现病史：患者于入院前3天无意中发现右乳有一肿块，肿块生长较快，有疼痛，无红肿，无乳头溢液，无外伤史。遂至我院就诊，查B超示双乳小叶增生，右乳实性团块，为进一步治疗，门诊拟“右乳癌？”收住入院 既往健康史：否认“肺炎，结核，伤寒”等传染病史 否认手术史，外伤史 否认青霉素过敏史，否认其他药物过敏史 预防接种史不详 否认激素，洋地黄，抗肿瘤药物应用史 否认输血史 家庭健康史：否认家族性遗传性病史 生活状况及自理程度 营养/代谢型态 基本膳食：普食，三餐每日，近期体重变化：下降 睡眠/休息型态 睡眠：正常 排泄型态 排便：正常 排尿：正常 健康感知/健康管理型态 寻求促进健康的信息：有《有乳腺癌治疗，护理，预后方面的知识》 活动/运动型态 自理：全部 活动能力：全部，自如 心理社会方面 自我感知/自我概念型态 情绪状态：焦虑 心理反应：焦虑 角色/关系型态 就业状态：退休 角色问题：无 社交：孤独感 应对/应激耐受型态 住院顾虑：有 适应能力：解决问题 对现实的态度：正确面对现实 价值/信仰型态 宗教信仰：无 护理体检 般体检 T:37°C P:77次/分 R:19次/分 BP:16/9Kpa 意识状态：清醒 营养状态：良好 面容表情：正常 体位：自动 四肢活动：正常 脊柱:正常 步态：正常 专科检查 双乳对称等大。双乳表面无发红、水肿、溃破，浅表静脉无曲张。橘皮征（-）。双乳头无凹陷、无溢液。于右乳外侧扪及一肿块，约2×2cm大小，质地硬，无压痛，表面不规则，边界不清，与胸大肌无粘连，活动可，与皮肤无粘连，酒窝征（-）。与双乳扪及散在细小软结节。双腋下和锁骨下未扪及肿大的淋巴结。 重要的辅助检查结果 B超示双乳小叶增生，右乳实性团块 病程：3.10完善术前准备工作 3.11在全麻下行1）右乳行楔切除术2）右乳癌改良根治术，术后胸壁及腋下各置一引流管接负压吸引 3.12 诉伤口疼痛，一般情况可，引流畅 3.16拔除胸壁引流管 3.24行第一次化疗。 3.31出院 住院病人护理程序单 姓名：苏瑶瑛 病区：十三 床号：13325 住院号：071197 日期 主要护理诊断 护理目标 护理措施 护理评 价 停止日期 3.6 3.8 3.11 3.11 3.11 3.10 3.11 3.11 3.12 3.24 恐惧： 与 1..住院环境陌生 2.对肿瘤有惧怕心理， 3.担心预后效果 4.术后形体改变 5.害怕影响夫妻生活质量 6.死亡威胁 有关 睡眠形态紊乱：与 1恐惧有关 2.环境改变 3治疗的影响 有关 清理呼吸道无效：相关因素 1呼吸道炎症引起粘稠分泌物增多 2.手术后伤口疼痛，不敢用力咳嗽 3.全麻术后，咳嗽反射减弱 4.身体虚弱或疲乏 疼痛： 相关因素： 手术创面大 局部加压包扎 患肢活动能力减弱：相关因素： 术后疼痛 缺乏术后患肢功能锻炼 疤痕组织形成 潜在并发症：出血 可能与： 术后剧烈咳嗽 体位变化及外力作用 凝血机制不良 潜在并发症：皮下积液 与： 术后创面出血 伤口伴发感染 较大的淋巴管损伤 负压引流管拔除过早 皮瓣坏死： 相关因素： 1.过分压迫 2.皮下积液所致 3.全身营养状况较差 患侧上肢水肿： 相关因素 手术腋下淋巴结摘除 淋巴结回流不畅 静脉回流障碍 局部放疗 知识缺乏： 相关因素： 未接触过化疗 与文化层次有关 病人能说出引起恐惧的原因 病人恐惧感减轻 病人能正确采用对待恐惧的方法 病人家属能配合做工作 病人能讲述有利于促进睡眠的方法 病人主诉睡眠比较充足 病人呼吸道通畅 病人能有效咳出分泌物 病人未发生肺部感染 病人自诉疼痛减轻或消除 病人能运用有效方法消除或减轻疼痛 . 病人患肢活动进展顺利，功能恢复良好 病人出院时生活基本自理 病人术后伤口出血得到及时处