ICU护理-工作流程图.docVIP

预防压疮护理流程 预防压疮护理流程 准 备 准 备 评估：使用压疮危险因素评估表 用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料 环境准备：室温适宜，遮挡患者，松盖被 皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉 观 察 受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染 观 察 压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期） 皮肤保护：温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，防止大小便刺激 护 护 理 炎症浸润期：保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。 溃疡期：定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合 告知患者及家属皮肤评估的结果，讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求 指 导 指 导 指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼 指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 教会患者及家属预防压疮的措施 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋 整 理 整 理 整理用物、分类放置 洗手 记录 对活动能力受限的患者，2~3 对活动能力受限的患者，2~3小时被动变换体位； 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间； 长期卧床患者使用充气气垫床、或者采取局部减压措施，如水垫等 骨突处皮肤可使用水垫保护； 对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥； 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤； 加强营养，根据病情和患者饮食习惯，给予营养均衡的肠内或肠外营养治疗，促进创面愈合。 备 注 血管活性药物使用流程 血管活性药物使用流程 医生开出 医生开出 医嘱 签 名核对药名、剂量、用药时间、用药途径、 签 名 核对药名、剂量、用药时间、用药途径、 打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误 摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期 吸药后瓶签签名并签写时间 床边做好查对工作 血管活性药物对血管刺激大，选择外周静脉留置针确认穿刺管道在血管内方可用药 在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌 若有两条以上补液，必须在头皮针处贴上所用血管活性药物的标识 长嘱在执行单上签名 临嘱在医嘱执行单及临时医嘱上签名 密切观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常及时报告医生 注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况 在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、速度，严格做好交接班 摆药、加药 核对执行 标 识 观察、记录 观察、记录 血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应用，禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用 血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应用，禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用 超过24小时应重新配置更换输液延长管及头皮针 更改用药速度后及时在护理记录上修改 可达龙必须用5%GS稀释，硝普钠要避光 备 备 注 约束带使用操作流程 约束带使用操作流程 实 施记 录观 察准 实 施 记 录 观 察 准 备 准 备 评估：患者病情、意识状态、、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具的种类和时间 准 备 用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等 肢体、肩部约束法：约束工具（约束带或约