护理不安全事的人为因素.pptVIP

护理不安全事件的人为因素 定 义 不安全事件： 也叫险肇事件或未遂事故，指的是那些虽未引起事故，却暴露出来了事故的隐患或事故的苗头，有的还可造成轻微人身伤害或财产损失的一系列事件。 分析不良事件 分析不良事件发生过程，风险产生的原因除存在一定的系统因素，也不排除人为因素所致 系统因素主要有管理机制不完善 如规章制度、工作流程、服务环境、设备缺陷等 人为错误主要是由护理人员风险意识不强，专业技术不过硬，经验不足等造成 分析不良事件 人为错误是与主观愿望相违背的 分为计划错误和执行错误 医疗活动中人为错误现状 造成人为错误的对象可以是临床一线医护人员、药剂、检验等辅助科室人员、后勤和管理人员。也可以是患者本人和来访人员 医院中任何部门人员的失误都有可能直接或间接伤害患者 而且造成伤害的人为错误可发生在任何地方 尤其在操作多、流程复杂的医疗场所，如手术室、监护室是人为错误防范的重点部门 住院患者不安全事件分类（1） 1.给药错误类： 包括给错病人药物或把药物给错病人、给错剂量、给错措施和漏给药物等 2.病人意外类： 包括压疮、病人跌倒、烫伤、坠床、导管脱落及药物外渗等 3.护理服务类： 包括脱岗、态度不好、动作粗暴、缺乏责任心，护士巡视不及时，病情观察不仔细，沟通不到位或缺乏责任心等 住院患者不安全事件分类（2） 4.技术操作类： 如技术操作不熟练、漏掉操作、设备误接或误操作、仪器故障、或报警处理不当等 5.护理记录类： 如漏记、错记、记录不及时、涂改、与医生记录不符等 6.护理管理类： 如护理人员缺乏、规章制度不健全、物品配备不足、抢救物品未处于备用状态、与护理相关的费用有误等 案例解读（1） 案例一： 某医院护士未经双人核对错将可达龙三支450MG当作一支静脉推注（因患者前期曾用过三支维持点滴） 案例二： 某医院从药房领取的散装口服药品在放入备用药盒时放错，造成药物误用 案例三： 某医院护士因抢救病人，忙中出乱，未仔细核对误将21床补液挂至22床 案例解读（2） 案例四： 某医院护士因抢救病人，遗漏病房内其他患者的常规治疗医嘱 案例五： 某医院病房护士甲在为患者准备输液时误将氯化钾当做氯化钠摆放在输液准备台上，护士乙在抽取药液时未核对，注射后导致患者死亡 案例六： 某医院在为一名O型血的女患者实施手术时，输入200毫升AB型血液 给药错误（1） 给药错误：是指错误的患者、错误的途径、错误的剂量、错误的药物和给药时间发生明显偏差 分析给药错误： 1.查对制度流于形式（如应该双人、多环节的核对工作未能很好落实或仅将核对流于形式，走过场。为核对而核对，结果无效） 2.粗心大意、过分自信或没有严格进行核对 3.呼之错答（护士为病人输液或发药前呼叫病人床号或姓名时，由于其他病人未听清便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药） 给药错误（2） 4.违反操作流程 5.药物医嘱错误可以是书写笔误、剂量计算错误、药名混淆、给药途径出错、医护口头医嘱时的口误或误听 6.在管理层面，本身的流程设计与制度建立不够规范或合理 7.有章不循，缺乏执行力和管理督查的力度 8.药品本身外观相似，标识字体细小或模糊，厂家改变包装等也容易造成药物误取 9.工作经验不足，在忙中出乱或遗忘、遗漏 预防给药错误 系统地分析在医疗护理过程中影响患者安全的因素 工作人员专业知识或经验缺乏 团队成员之间、护患之间的不良沟通 工作环境中的人力不足或工作负荷过重 组织管理不善 患者所患疾病严重程度等都会影响患者安全 各种不良因素的相互结合就可能导致差错的发生，威胁患者安全 给药错误类防范（1） 1.制定各项治疗护理、操作的合理流程 如血标本的留取制度、输血时的双人床旁核对制度等等 2.管理层完善各项规章制度，并用制度规范护士的行为 如尽量避免口头医嘱的执行，在必须使用口述医嘱和电话告知重要信息时，要求接受者复述，减少误听。 发药前除看清药盒标签外，必须看清药品本身的标识 给药错误类防范（2） 3.要求至少同时用两种方法辨别患者身份，并禁止用房间号、床号、或病区号核对患者，以免在换床后发生错误 4.危险药品（如氯化钾、胰岛素等）单独存放，设醒目标志 5.药物抽入注射器或加入输液中需标明，有毒药品要上锁 6.有毒、易燃、腐蚀性化学品（如酒精、甲醛等），尽量避免或减少使用，降低危险品误取误用的机率 7.硬件上改进。如采用电子系统，对医嘱的明显错误做出警示。也可避免因为字迹潦草和转抄造成的错误 病人意外类 原因分析： 患者或家属自主性的照护行为或不配合医院治疗（烫伤） 环境设施不合理或不周到（跌倒） 防护设施不到位：床腿刹车未固定、床栏为上等（坠床） 药物作用所致：影响患者的精神神