肝衰竭监护与治疗.pptVIP

持续血滤与血液透析的比较 血液透析 CVVH 血流动力学的稳定性 水的清除 代酸的纠正 营养支持 溶质清除率 小分子（分子量500） 大分子（分子量500） 血管通路的并发症 对抗凝的需要 复杂性 － ＋＋ ＋＋ － ＋＋ － ＋ ＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋ ＋＋ -15 -10 -5 0 5 10 0 30 60 120 180 Minutes Change (%) Blood pressure CRRT Cardiac Index *Pat. With ARF MOF Davenport et al, Critical Care Med 1993 IHD时血压下降、心输出量降低 IHD CRRT血流动力学稳定 4 5 3 2 1 6 CRRT reduces concentration fluctuations (Dis-Equilibrium-Syndrom) Mon Wed Fri 透析后反跳 平稳清除溶质 *Pat. With ARF MOF Davenport et al, Critical Care Med 1993 清除炎性介质 25.000 Dalton Cut-Off Standard High Flux 肾脏疾病 急性肾损伤（AKI）或ARF 慢性肾衰出现急性肺水肿或血流动力学不稳定 少尿患者需要大量补液 因肾功能不全引起的肾性水肿、腹腔积液 因肾功能不全引起的严重酸碱失衡和电解质紊乱（如高钾血症） 非肾脏疾病 SIRS ARDS MODS 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 心肺旁路 急、慢性心衰 肝性脑病、脑水肿 药物或毒物中毒 连续性肾脏替代治疗（CRRT）适应证 Bellomo R, et al. AJKD, 1996 ，28（5）Suppl 3 以治疗目的决定CRRT方式与剂量 单纯肾脏替代 结合透析模式（CVVHD/CVVHDF） 较小治疗剂量（“肾剂量”，≤25ml/kg/h) 抗炎与器官功能支持 血液滤过为主（CVVH/HVHF） 较大治疗剂量（“Sepsis剂量”，45~100ml/kg/h) Wu VC, et al. J Am Coll Surg 2007; 205:266 CRRT在肝衰竭中的“用武之地” 肝衰竭常见严重并发症符合CRRT的适应证 SIRS Sepsis （如肠源性内毒血症） 肝性脑病 血管张力不足导致的低血压 心功能不全 ALI/ARDS AKI/ARF MODS . . . 急性肝衰竭的人工肝治疗除需要替代复杂的肝脏代谢功能外，尚需逆转导致患者死亡的严重并发症 CRRT（CVVH/CVVHD/CVVHDF）联合血浆置换（PEX）是非生物型人工肝的主要治疗模式 新型人工肝脏技术与CRRT模式的联合应用或整合是肝衰竭患者体外血液净化技术发展的新趋势 CRRT在肝衰竭中的应用 Inoue K, et al. Transplantation Proceedings. 2010; 42: 4109 肝衰竭并发症的监护治疗 颅内高压与肝性脑病 感染与脓毒血症 异常的血流动力学 呼吸系统并发症 凝血功能异常 消化道出血 肾功能障碍 CRRT在肝衰竭中的应用 营养支持治疗 肝衰竭的预后评估 肝衰竭的护理 急性肝衰竭的代谢状况 急性期糖异生减弱、肝糖原储备减少与分解增强易发生低血糖 急性期代谢率高，后期易出现胰岛素抵抗、脂肪与蛋白分解增强 乳酸蓄积 低钠、低钾、低镁与低磷酸盐血症 O’Brien A, et al. Gastroenterology 2008; 134:1729 急性肝衰竭的营养干预 总热卡25~30kcal/kg，主由糖与脂肪供给 急性期静脉持续输入糖1.5–2 g / kg · day，防止输入过多糖所致高PCO2与高碳酸血症 严密监测血糖变化，急性期防止低血糖，后期防止输入性高血糖，强化胰岛素治疗时防止医源性低血糖 脂肪提供每日所需热卡的35~40% 蛋白1~1.2g/ kg · day 维生素、矿物质与微量元素 可溶性纤维、益生元和益生素 谷氨酰胺? 合理肠内营养 O’Brien A, et al. Gastroenterology 2008; 134:1729 慢加急性肝衰竭的代谢状况 慢重肝(n=100) REE(kcal/day) 1402.05±480.07 REE H-B(kcal/day) 1537.74±228.88 REE/REE H-B(%) 89.55±21.46 RQ 0.83±0.07 CHOE（%） 39.25±20.39 FATE（%） 36.17±18.26 PROE（%） 24.58±17.57 偏低代谢 碳水化合物氧化率降低 脂肪氧化率升高 RQ降低 孟庆华