病历书写规范培训资料教程.pptVIP

疑难危重病例讨论 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对病危患者进行病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 交(接)班记录 交(接)班记录是指患者主管医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 转科记录 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况可在转出后6小时内补写)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 阶段小结 阶段小结是指患者住院时间超过30天时，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。患者连续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住院第31天必须写阶段小结）。 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。接班或转科后第31天应书写阶段小结。 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 会诊记录 （另页书写） 会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。院内会诊记录应另页书写。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。 会诊意见及执行情况应于会诊结束后24小时内在病程中记录。 术前小结 术前小结是指在手术前24小时内，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在病程记录中。 规范化病历书写 衡量要素 涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。 病历书写的质量 规范 内涵 病历书写原则 客观 及时 规范 Text 原则 准确 完整 真实 住院病历 入院记录 1 病程记录 2 出院记录 3 病案首页 4 入院记录 主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一般不得超过20个字，能导出第一诊断。 主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序分别列出，一般不超过3项。 在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就写几天，避免用“数天”这种含糊不清的概念。 停经7月余，腹痛腹泻2天，伴恶心呕吐 发现眼球棕褐色斑2年，渐长大 车祸伤后头面部、左手、左肩、右下