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如何应用ARB治疗慢性肾功能不全 侯凡凡 中国人民解放军肾脏病研究所 第一军医大学南方医院肾内科 ARB治疗慢性肾脏病的疗效 ARB对糖尿病和非糖尿病CKD病人具有良好的肾脏保护作用 RENAAL， NEJM 2001 COOPERATE， Lancet 2003 ARB的心脏保护作用不差于ACEI VALIANT, NEJM 2003 ARB具有良好的耐受性，亚洲人群更为突出 Diabetes Care 2004 如何应用ARB治疗慢性肾功能不全 早期 足量 长期 联合 早期应用ARB治疗 早期用药对ARB疗效的影响 对象：慢性肾功能不全73例 方法：按基线GFR分为三组 重度GFR↓（≤15ml/min/1.73m2） 17例 中度GFR↓（15～29 ml/min/1.73m2）33例 轻度GFR↓（30～59 ml/min/1.73m2）23例 目的：比较在相同水平血压控制下，基线肾功能状态对氯沙坦疗效的影响，观察期2年 早期用药对ARB疗效的影响 早期用药对ARB疗效的影响 早期用药对ARB疗效的影响 血清肌酐水平对ARB作用的影响 慢性肾衰患者121例，前瞻性、随机对照研究 A组： n=40，Scr 1.5mg/dl~3mg/dl，ARB+CCB/βB B1组：n=41，Scr 3.1mg/dl~5mg/dl，ARB+CCB/βB B2组：n=40，Scr 3.1mg/dl~5mg/dl，CCB/βB 观察终点（观察2年） 1、血清肌酐增加1倍或需要透析 2、左心室肥厚和心血管事件 血清肌酐水平对ARB作用的影响 血清肌酐水平对ARB作用的影响 ACEI防止ESRD: 何时开始? —对REIN结果的二次分析 对象：322例（尿蛋白≥1.0g/d）CKD病人 方法：按基线GFR分为三组 低GFR（10.5~32.6ml/min/1.73m2） 中GFR（32.7~50.8ml/min/1.73m2） 高GFR（50.9~101ml/min/1.73m2） 目的：比较在相同水平BP控制、相同基线GFR时雷米普利与常规降压药对ESRD进展的影响 JASN 2001 对REIN研究资料再次分析的结果 3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后GFR的变化 ACEI与非ACEI比较 GFR低组 △GFR降低22% GFR中组 △GFR降低22% GFR高组 △GFR降低35% 3组病人应用ACEI或非ACEI治疗后ESRD的发生率 ACEI与非ACEI比较 GFR低组 ESRD发生率降低33% GFR中组 ESRD发生率降低37% GFR高组 ESRD发生率降低100% Ⅰ型糖尿病发生夜间高血压 肾小球肥大（糖尿病、肥胖） 肾单位数目减少（各种原因的部分肾小球硬化、孤立肾、新生儿体重轻者、美国黑人） 蛋白尿或微量蛋白尿（除对激素敏感的微小病变） 足量应用ARB 不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较 不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较 ARB剂量 尿蛋白降至靶目标（0.5g/d）％ 50mg/天 6.76％ 100mg/天 68.92％ 200mg/天 83.78％ 应用不同剂量ARB时副作用的比较 长期应用ARB GFR减退的中止点（Break Point） —REIN随访研究 方案：蛋白尿≥3g/24h病人，分成连续应用ramipril和常规治疗转为ramipril两组，继续治疗2年 结果：连续用ACEI治疗36个月后GFR下降率达到1ml/min/yr，无需透析病例，而从常规治疗转入ACEI治疗者，进展至ESRD，但延迟5年 结论：应用ACEI后肾病进展有一中止点，应探索每个病人的中止点，达到肾保护的目的 联合应用ARB和ACEI 可能影响RASI疗效的因素 肾内RAS活性? 非ACE途径 ACE逃逸 ARB和ACEI联合用药的疗效 对 象：CRI 312例，导入期2个月，随机分组