药房调剂工作差错分析_培训.pptVIP

（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服 * * * * * * * * * * * * * * 药房调剂工作差错分析 2015.11.19 药品调剂工作的重要性 药品调剂工 作的重要性 医疗纠纷的 原因之一 医疗服务的 重要环节 影响药房和 医院形象 差错是不可避免的 客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避免 。 美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错率一般为2%-3%，其中34%被护士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍需要我们高度重视，0.06%可能发生的损害结果和严重程度难以预料。 调剂差错内容 调剂差 错内容 品种、规格、数量差错 医嘱差错未审出 误发他人药品 用药指导错误 不合理处方未发现 发出过期变质药品或 效期内不能用完的药品 导致差错的因素 药师 设备 环境 药品 方法及管理 药师因素 习惯性思维 1 药品摆放位置干扰，摆放过挤或者重叠堆放，放错药品位置，或上下层、左右层互错。 2 由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时、准确归位。 3 被混放在其他药品盒内，发药时仅凭位置发药，没有逐支地检查。 注意力不集中 包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳。 处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。 高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。 调配 被打断 身体原因 情绪原因 业务技术不熟 业务技术 不熟 服药时 间不对 用药途 径不清 易混淆的 药名造成 处方差错 剂量 不清 不严格审查处方，见方就发药 处方不清晰，估计发药， 最后发错药 发药时凭经验， 颜色大小相似，摆放相邻 不经医生同意， 随意更改处方发药 把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中 责任心不强 设备因素 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 设备 收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑与处方不符 环境因素 药品因素 药名相似 同名不同剂型 包装相似 一品多规 拆零后药品后不易分辨 方法及管理 一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿 新进药品未及时通知 退药过程中出现错误 调剂出现差错 差错预防 药师 设备 药品 方法及管理 调剂严格执行四查十对制度； 情绪产生波动时及时调整；出现差错立即纠正并上报，总结原因改进措施。时刻保有对病人用药安全的责任心 设备出现故障 时及时修理更 换，并有备用 设备。 音似形似一品 多规等药品分 开摆放并贴上 标示警示，拆 零药品后有单 独的存放地点 避免一人同时拿多人的药物、一个人的药物被多人拿的现象；新购药品及时通知；规范退药程序：加强人员培训学习工作，不定期考核 有一个著名的海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆（还没有发生的事情但提前就有预兆）以及1000起事故隐患。 可见药房的管理和工作人员的敬业、专业，规章制度和操作规范的制定和执行，树立安全意识和对病人的责任感多么重要。 * 住院药房发药作为医疗服务的重要中间环节，门诊药房发药作为医疗服务的最后环节，在保证医疗质量 ，保证用药安全，展现药房和医院形象方面具有重要意义，药房工作的优劣对医院的影响极为重要。病人用药差错已成为引起医疗纠纷的一个重要原因，对其危害性应该有充分认识。因此如何尽最大可能防范和减少调剂差错发生（不可能绝对避免），对发生的差错原因进行认真分析总结，进而拿出相应的防范整改措施并执行到实际工作中具有现实意义，也是迫切需要做好的。 * * * * * * 门诊药房上午300张以上的处方已成为常态，周一周二上午经常达到400张，这种超负荷的工作要求前台药师既快速，准确，又服务好真是勉为其难。 * * 住院药房发药作为医疗服务的重要中间环节，门诊药房发药作为医疗服务的最后环节，在保证医疗质量 ，保证用药安全，展现药房和医院形象方面具有重要意义，药房工作的优劣对医院的影响极为重要。病人用药差错已成为引起医疗纠纷的一个重要原因，对其危害性应该有充分认识。因此如何尽最大可能防范和减少调剂差错发生（不可能绝对避免），对发生的差错原因进行认真分析总结，进而拿出相应的防范整改措施并执行到实际工作中具有现实意义，也是迫切需要做好的。 * * * * * * 门诊药房上午300张以上的处方已成为常态，周一周二上午经常达到400