急性肾损伤-医学课件.ppt

一旦决定开始血液净化治疗，必须考虑以下四个问题：1.选择哪种净化方式；2.如何选择血管途径；3.选择何种抗凝方法； 4.肾脏替代治疗的剂量。 * （一）肾脏替代治疗模式 对AFR血液净化方法基本有两种，即连续性和间断性血液净化。 CRRT的优势是血流动力学的稳定性，故血流动力学严重不稳定，同时合并急性肝损伤、急性脑损伤的AKI患者，可选择CRRT。 * happy happy happy happy happy happy happy happy 急性肾损伤 * 壹 贰 叁 肆 定义 病因及分类 临床表现 诊断及治疗 * 壹 定义 急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，同时伴有氮质产物如肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，重者出现多系统并发症。 AKI以往称为急性肾衰竭（AFR），近些年大量临床研究显示肾功能轻度损伤即可导致患者病死率明显增加，故将急性肾衰竭改为AKI，期望能在疾病早期识别，并进行有效干预。 * 病因及分类 贰 AKI有广义和狭义之分： 广义AKI可分为肾前性、肾性和肾后性三类。 狭义AKI仅指肾小管坏死（ANT），是AKI最常见类型。 * 急性肾损伤常见病因 * 临床表现 叁 AKI的临床表现差异很大，与病因和所处病程不同阶段有关，包括原发疾病、AKI所致代谢紊乱以及并发症三个方面。 ATN是肾性AKI最常见类型，其临床病程可分为三期： 1.起始期：患者遭受缺血或毒性物质等打击，但尚未发生明显肾实质损伤。在此阶段，如能及时采取有效措施，常可阻止病情进展，一般持续数小时到数天，患者常无明显临床症状。随着肾小管上皮发生明显损伤，GFR突然下降，临床表现变得明显，进入维持期。 * 2.维持期：此阶段肾实质损伤已经形成，GRF降至5-10ml/min以下，一般持续1-2周，也可达数月。 多数患者由于GFR降低引起进行性尿量减少伴氮质血症。尿量小于400ml/d称为少尿，小于100ml/d称为无尿，但也有患者可无少尿，氮质血症期尿量在500ml/d以上，称为非少尿型AKI。 不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上出现一系列尿毒症表现，主要是尿毒症毒素潴留和水、电解质及酸碱平衡紊乱所致。 * 各系统症状 消化系统 如：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 呼吸系统 主要是容量过多导致的急性肺水肿和感染 循环系统 多由于尿少及水钠潴留，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现，因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起心律失常及心肌病变 神经系统 可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐及昏迷等尿毒症脑病症状 血液系统 可有出血倾向及贫血 其中感染是AKI常见而严重的并发症。在AKI同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器功能衰竭，死亡率高。 * 3.恢复期：此阶段小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。血肌酐逐渐下降，但比尿量增多滞后数天。部分患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损害。 * 肆 诊断及治疗 AKI的诊断标准如下：48小时内血肌酐升高≧0.3mg/dl，或者7天内血肌酐较基础值升高≧50%，或者尿量减少指尿量＜0.5ml/(kg·h)，持续时间≧6h)。 * 诊断思路： 根据患者病史、体格检查、相应临床表现及实验室与影像学检查结果，做出诊断并不困难。 首先判断患者是否存在肾损伤及其严重程度，是否存在需要紧急处理的严重并发症；其次评估肾损伤发生时间，是否为急性发生及有无基础慢性肾脏病；最后查明AKI病因。 * 血液检查：可有轻-中度贫血 尿液检查：对ATN诊断很有意义。尿量、尿比重（多在1.010-1.015）、 尿渗透压（低于 350mOsm/Kg，尿渗透压 / 血渗透压 1）、尿常规分析（ 少量尿蛋白 （+~++），以及少许红、白细胞，和上皮细胞、管型）、尿指标测定。 肾功能测定：血尿素升高，血肌酐明显增高。 血生化测定：高血钾症、 低血钠、代谢性酸中毒 心电图：在高血钾和低血钾时，T波有相应改变。 核素肾图：可见分泌段和排泄段降低，呈低水平线段。 肾影像学检查：包括Β超、腹部平片、CT、放射性核素扫描、血管造影术等。 肾活检指征：⑴ 病因未明；⑵ 排除急性肾小球病变、急性间质肾炎和血管炎综合征；⑶了解疾病预后。但如病情危重，有出血倾向和溶血性尿毒症者不宜作。 急性肾小管坏死的实验室检查 * * ARF 双侧尿路结石或前列腺肥大 盆腔脏器肿瘤或手术历史 突发完全无尿或间歇性无尿 B超或影像学证实 有 肾后性ARF 具有导致肾缺血的明确病因 体