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临沭县中医医院 《药品使用质量管理规范》确认申请 临沭县药监局： 我院根据药品使用质量规范化管理工作的各项要求，认真进行了自我整改，使我院药品使用的各个环节都符合《山东省药品使用条例》、《山东省药品使用质量管理规范》的规定要求，现申请贵局对我院药品使用质量规范化管理工作进行验收确认。 临沭县中医医院 2013 受理编号： 药品使用质量管理规范确认申请书 申请单位： 临沭县中医医院 （公章） 填报日期： 2013 年 6 月 28 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 临沂市食品药品监督管理局印制  填 报 说 明 ⒈确认申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 ⒉报送确认申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的专业技术职称情况，应附专业技术职称证书的复印件。 ⒊确认申请书以外的其他申请资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 单位名称 临沭县中医医院 医疗机构执业许可证编号 27319337133514051 类别 全民 地 址 临沭县常林路西大街54号 邮编 276700 职工人数 376人 上年用药量（万元） 1610 法定代表人 解自新 职务 院 长 执业药师 或技术职称 副主任中医师 药事部门 负责人 曹磊 职务 药剂科主任 执业药师 或技术职称 执业药师 质量负责人 王洪丽 职务 药剂科副主任 执业药师 或技术职称 执业药师 联 系 人 王洪丽 电话传 真 6096505 单位基本情况 我院位于县城驻地，是一所非营利性医疗机构，担负着县城及 12个镇街60万人的中医医疗、预防、保健任务。全院共有职工376人，业务用房1.2万平方米。医院设置有内科、外科、骨伤、妇产科、儿科、急诊科、五官科、口腔科，医学康复科，药剂科及其他辅助检查科室。其中药剂科有执业药师6名、主管中药师3名、中药师4名。 我院成立了以院长为组长的药事领导小组，药剂科负责采购，执业药师担任药品质量管理员，药库、药房有专人负责验收、养护、保管工作。为深入开展贯彻落实《山东省药品使用条例》和《山东省药品使用质量管理规范》，保障人民群众用药安全有效，维护人民群众的用药合法权益和身体健康，在药品的购进、储运、销售等环节实行质量管理，建立了包括组织结构、职责制度、过程管理和设施设备等方面的质量体系，对医院药库及中西药房实施情况自查，确认对药品使用质量规范均已落实到位。 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 审 查 栏 12个月内有无使用假劣药品问题 受理意见（ 三级医院除外 ） 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 审 查 意 见 受理意见（ 三级医院 ） 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自: 年 月 日 至: 年 月 日 组长: 组员: 符合标准 □ 基本符合标准 □ 不符合标准 □ 市或县级局 审 核 意 见 负责人: 年 月 日(公章) 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 市级药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人: 年 月 日 审核意见 经办人: 年 月 日 审批意见 审批人: 年 月 日(公章) 实施《药品使用质量管理规范》情况 自查报告 临沭县中医医院是一所集全科医疗、预防保健、健康教育为一体的非营利性医疗机构，担负着县城及