ARDS诊断治最新进展.pptxVIP

指导老师：邵老师 汇报者：张文莹;介绍;检索数据库：Medline、EMBASE、Cochrane 主检索词： acute respiratory distress syndrome, adult respiratory distress syndrome, ARDS, acute lung injury, ALI 入选文献：文章发表时间：2012.1.1~2017.12.1 ；全英文；数据来自于成人患者（年龄≥18岁）； 排除文献：观点文章，评述文章，病例分析。 重点放在临床随机对照试验（RCT），Meta分析，系统综述和临床实践指南。 结果： 在筛选1662个标题和摘要后，选择了31篇文章。;结果----ARDS的诊断与治疗;ARDS诊断的主要进展;;ARDS诊断局限性;ARDS可用的疗法相对较少。管理的基石是机械通气，通气过程中应减少呼吸机相关性肺损伤(VILI：一种医源性、继发性肺损伤，可增强全身炎症反应，促进多器官功能衰竭）。 ARDS的一种标准治疗策略通常从优化肺保护性通气开始，并通过增加基于气体交 换为生理目标的侵入性干预进行。 额外的干预根据患者个体化、诱因和可用的治疗设施而不同。;;;;辅助治疗;;;;;;通气策略;; 肺复张策略-----通过增加气道压以开放肺塌陷区域。肺复张策略在临床实践中通常能够改善典型压力区的氧合。肺复张策略进行肺开放，使用递减性PEEP实验来决定保持肺开放的最低PEEP，证实是ARDS患者设置PEEP的最佳方式。; 最近的一项多中心实验----ARDS肺复张实验（ART）：用来评估肺开放方式的潜在有效性，该实验将中重度ARDS患者随机分为肺复张和按照最佳呼吸系统顺应性滴定式设置PEEP的实验策略组和低水平PEEP的对照组。 结果： 实验策略组28天病死率无显著增加，然而，6个月病死率增加，非机械通气时间（VFDs）减少，气压伤风险增加。在住ICU或住院时间，ICU或住院病死率方面无显著性差异。 实验组更可能出现人-机不协调，即呼吸叠加，也就是在第一次呼吸结束前呼吸机给予第二次呼吸。 这些结果表明对于ARDS患者非选择性使用ART实验中积极的肺开放机械通气策略的代价高于其潜在的益处。;;表3.ARDS机械通气管理的近期及将来的方法;干预措施; ARDS患者机械通气的临床指南： 对于重度ARDS患者，强烈推荐限制潮气量、限制通气压力、俯卧位通气时间大于12h/d； 强烈反对常规使用HFOV； 常规推荐中重度ARDS患者使用肺复张及高水平PEEP策略； 无充分的数据推荐或反对在重度ARDS患者中使用静-静脉体外膜肺氧合。 由于其他医学条件的限制，世界范围为内对于这些建立在证据基础上的推荐意见的传递是欠佳的。例如，超过1/3的ARDS患者并没有接受压力限制和潮气量限制的肺保护性通气，而这项措施在20年前就显示能够使病死率降低9%。提高这些临床推荐措施的实施能从本质上改善患者的预后。;ARDS治疗局限性;使用高浓度氧造成的氧中毒是损伤的另外一种形式。ARDS患者最佳的氧合目标仍不清楚，关于氧气的使用在最近的指南中仅有低质量的证据及专家意见支持。一项单中心的RCT实验表明与常规治疗（PaO2大于150mmHg或SpO2 97%-100%）相比，保守氧治疗（PaO2 70-100mmHg或SpO2 94%-98%）在死亡率方面更能获益。 当前正在评估ARDS患者中被证实的很多药理学因素。一项单中心RCT实验表明对于氧合指数小于150mmHg的ARDS患者在深镇静基础上早期静脉注射顺-阿曲库铵48小时相比单纯深镇静在死亡率方面更能获益。ARDS患者使用神经肌肉阻滞有益的准确机制目前仍不清楚。然而，神经肌肉阻滞能够限制机械通气期间潜在损伤现象的发生，包括误触发，摆动呼吸，人机不协调。 给药的剂量、时机和监护并不明确。神经肌肉阻滞剂发挥其有益性的一个可能性机制是阻止中或重度ARDS患者早期的自主呼吸。何时以及保留多少ARDS患者的自主呼吸仍不确定，对于临床医生重要的挑战是衡量潜在风险和获益之间的平衡。;讨论;局限性;结论;谢谢！请老师批评指正！