飞航安全的理论观点与文化3-1航空科技的肤色.pptVIP

第三章 飛航安全的理論、觀點與文化 3-1. 航空科技的膚色 3-2. 飛航安全理論 3-3. 飛安理論中的西方觀點 3-4. 飛安與文化 3-1. 航空科技的膚色 飛機是西方人發明的，100多年來，從科學理論、 設計、製造、維修、使用、操作、規劃、法規、 管制……等等，每一個跟航空相關的領域，均為 西方人所設計、規定、與主導。航空領域的官方 語言是英語。西方人的信仰、認知、想法、與態 度，早就已經滲透到航空科技的每一個角落。而 且，在這一百多年當中，其它文明的貢獻與影響， 幾乎不存在。航空科技的每一部份，都是西方文 明所孕育。航空科技就是一個典型的西方科技。 航空科技系統的西方特色： 1.科學：邏輯 ＋ 實證 ＋ 懷疑精神的制度化 2.精確：安全裕度小 3.程序：面對複雜的飛航環境，標準作業程序， 是航空界到目前為止，所找到的最佳的 答案。標準作業程序，是在複雜的環境 中，根據已有的知識與經驗，以有條理、 有步驟的方式，安全有效地完成一件工 作的一套程序。 4.合作：航空體系是一個既龐大又複雜的系統， 需要眾人共同合作，才能正常運作。 不同專業人員之間的協調合作，已經是 航空領域內的基本信念。 5.傳承：面對真相 + 誠實記錄 目標：知識與經驗的傳承與累積 航空科技確實是有膚色的，而且……… 它絕對不是黃色。 3-2. 飛航安全理論 理論：解釋架構 行為指導 飛安理論：指的是有系統、符合邏輯的解釋 架構，能夠將飛航安全的組成、 或是航空事故的來龍去脈，清楚 說明的解釋架構，並能夠指導相 關之技術、管理、工具的建立。 骨牌理論 (domino theory) 、Industrial Accident Prevention by H. W. Heinrich, 1931 、西方討論工業安全的第一本書 、保險公司工作了35 年，調查75000 件工業 傷害的案例，鑑定事故發生原因的，以釐清 責任的歸屬。 、 Heinrich 發現，意外的發生，是一連串的事件， 以符合邏輯的順序，自然地串聯在一起而成。 、每一個事件，都是前一個事件的果，也都是 下一個事件的因，直到最後意外的發生。 、各事件所形成的序列，就像是排成一列的骨牌， 當其中之一的骨牌，因故傾倒時，將會觸發下 一個骨牌倒下，然後依序再觸發下一個骨牌倒 下。以此類推，直到最後一張骨牌被推倒為止。 骨牌理論 、事故是一種不在規劃之內、也不在控制之下 所發生的事件。該事件是由於人員、物質、 或能量的作用或反作用，並造成人員的傷害、 或物資的損失。 、事故的發生，必然來自於人員的錯誤、或機 件、器材的失效，所造成的結果。 、人員的錯誤、或機件、器材的失效，又必然 是來自於人員的瑕疵。 、人員的暇疵，則是來自於先天的遺傳，或者 是後天環境的影響。 每一片骨牌代表一類